肝移植术中异体髂动脉架桥重建肝动脉的临床效果观察

赖 威 刘 源 卢实春 黎官印 李传云 武聚山 段斌炜 代传宙 曾道炳

(首都医科大学附属北京佑安医院肝胆外科暨肝移植中心，北京 100069)

肝动脉重建是肝移植的重要环节之一，其成败直接关系到受者及移植物的存活。但在肝动脉闭塞、肝动脉夹层、肝动脉介入栓塞术后、二次肝移植等特殊情况下，肝动脉重建可能面临较大的困难，此时需要进行异体/自体血管架桥来重建肝动脉，以保证良好的肝动脉血供。首都医科大学附属北京佑安医院自2004年至今共进行肝移植手术427例，其中12例患者行13次异体髂动脉架桥重建肝动脉，现将其临床效果回顾分析如下。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料

选取首都医科大学附属北京佑安医院自2004年6月至2010年11月间完成并登记于中国肝移植注册网(www.cltr.org)的肝移植患者427例，其中男322例，女105例，年龄9～68岁。术前诊断肝癌患者201例、肝炎肝硬化患者97例、重型病毒性肝炎患者108例、免疫性肝病患者19例、其他疾病患者2例。

1.2 手术方式

在427例肝移植患者中进行尸肝肝移植患者405例，进行活体肝移植患者22例。热缺血时间1～3 min，冷缺血时间80～985 min。常规肝动脉重建采用供体、受体肝动脉端－端吻合，动脉管径2 mm～7 mm。所用缝线为7－0至9－0 peolene线。受体肝动脉因故不能利用者，采用低温保存异体髂动脉行肾下腹主动脉与供体肝动脉架桥，髂动脉与腹主动脉之间吻合缝线为5－0 prolene防渗漏线，髂动脉－腹主动脉吻合口直径约0.6 cm至1.0 cm，吻合方式为连续缝合。如因长度不够而需两根或以上异体髂动脉串连吻合者，应先在后台完成髂动脉之间的吻合，吻合缝线为5－0 prolene防渗漏线。操作者为北京佑安医院肝移植中心副主任(主任)医师，借助手术放大镜或手术显微镜完成动脉吻合。

1.3 围术期处理

术前常规行彩色多普勒超声肝血流检查及肝血管CT三维重建，详细了解受体肝动脉管径、血流速度与流量、有无变异等情况。术前评估均无手术禁忌证。术后ICU常规监护治疗5～7 d，给予保肝、对症、防治感染等处理。术后早期免疫抑制药物主要采用他克莫司、吗替麦考酚酯及强的松三联方案。术后根据凝血功能变化情况，给予抗凝祛聚、扩血管等治疗，控制凝血酶原活动度(prothrombin activity，PTA)介于50% ～70%，国际标准化比率(international normalized ratio，INR)1.25～1.5左右。定期复查肝肾功能、血常规、凝血功能等项目，以彩色多普勒超声监测肝血流情况，必要时行CT肝血管三维重建或介入肝动脉造影。随访时间截止于2010年11月30日或患者死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)及中位数表示。非正态分布资料的比较，使用秩和检验(Mann-Whithey test)。发生率比较，采用 χ2检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 异体髂动脉架桥患者的一般情况

共12例受者13次采用异体髂动脉架桥重建肝动脉，女性5例，男性7例。其中11例为尸体供肝肝移植，1例为亲属活体右半肝肝移植。与腹主动脉架桥11例次，与脾动脉架桥1例次，与左侧髂总动脉架桥1例次。因二次肝移植而行架桥者4例次，因受体肝动脉不能利用而动脉架桥者9例次(包括活体右半肝肝移植1例)。13例次均因长度不够而行2根异体髂动脉串联吻合架桥，长度12cm～15cm。髂动脉与腹主动脉吻合口直径约0.6cm～1.0cm。第2、5、11例及第12例患者首次架桥所用血管为深低温保存异体髂动脉，与供肝非同一供体来源，但与供受体血型相同;其余9例次所用血管均为新鲜采集髂动脉，与供肝为同一供体来源。除第12例首次架桥外，第5、9、11例为术中门静脉开放后行异体髂动脉架桥，其余9例次均为无肝期前完成异体髂动脉架桥。所有患者肝动脉架桥重建均顺利完成，架桥耗时90～120 min。

第12例患者先后行2次异体髂动脉架桥肝动脉重建，首次动脉架桥重建后发生缺血性胆道损伤，术后多次影像学检查(包括CTA)均提示肝动脉及其分支显影良好、血流正常，故考虑为第1次移植后肝动脉栓塞后遗症，但在第2次肝移植术中探查发现首次架桥髂动脉已纤维化闭塞。

2.2 12例患者随访情况

随访期间，定期彩色多普勒超声监测肝血流，未发现与异体髂血管架桥肝动脉重建相关的动脉狭窄、动脉血栓、假性动脉瘤、动脉吻合口出血、缺血性胆道损伤等合并症。所有患者未发生与腹主动脉解剖操作相关的合并症如乳糜漏、后腹膜感染、腹主动脉夹层、动脉吻合口出血等。

至随访结束时，以影像学检查为标准，4例次深低温保存血管通畅时间为(532.5±635.5)d(14～1 366 d，中位时间 375 d)，9例次新鲜血管通畅时间为(506.0±590.4)d(2～1 577 d，中位时间270 d)，2者间差异无统计学意义(Z=－0.465，P=0.642);于门静脉开放后完成架桥者3例次，血管通畅时间为(214.7±308.6)d(14～575 d，中位时间60 d)，于无肝期前完成架桥者9例次，血管通畅时间为(590.6±652.7)d(2～1 577 d，中位时间270 d)，2者差异无统计学意义(Z=－0.279，P=0.780)，但前者随访期间病死率明显高于后者(100%vs 44.4%)。12例受体共13个移植物平均存活时间为(511.8±573.9)d(2～1 577 d，中位时间270 d)，12例受体平均存活时间为(554.5±606.1)d(2～1 577 d，中位时间317 d)。12例患者中死亡者7例，其中围术期死亡5例，但其死因均与异体髂血管架桥肝动脉重建无关。

3 讨论

肝移植术中肝动脉重建通常采用供、受体肝动脉端－端吻合，在有经验的肝移植中心，肝动脉相关合并症已能控制于较低水平［1-2］。但在某些特殊情况下，受体自身肝动脉不可利用［3-5］，为恢复供肝动脉血流，则需行异体/自体血管架桥肝动脉重建。

异体血管架桥重建肝动脉的常见原因为肝动脉细小、肝门部严重粘连、肝动脉血栓、肝动脉夹层、二次肝移植等［3-5］，且因肝动脉血栓而二次肝移植行血管架桥肝动脉重建者病死率最高，其次为肝门严重粘连者。本研究中12例患者，行异体血管架桥肝动脉重建的原因包括肝动脉纤细及肝门粘连1例次、二次移植4例次、肝动脉血栓1例次、肝动脉夹层2例次，与上述文献报道［3-5］类似。但另有肝癌侵犯肝动脉1例次、介入造影后肝动脉闭塞2例次、肝动脉闭塞2例次而行异体血管架桥肝动脉重建，其中4例于术后早期因术前病情重未能恢复或合并症而死亡。文献［3］报道31例肝移植术中行肝动脉架桥者，术后16例死亡，病死率51.6%，平均存活时间35 d。本组死亡的7例患者中，除上述4例外，1例因肝动脉血栓而二次肝移植行血管架桥肝动脉重建，1例为肝动脉纤细及肝门粘连，1例于术后575 d因肝癌复发死亡，围术期病死率41.7%(5/12)，总体病死率58.3%(7/12)。

本组12例患者均无异体血管肝动脉架桥相关合并症的发生，且有5例患者长期存活。总结经验如下:①术前彩色多普勒超声肝血流检查及肝血管CT三维重建应为常规项目，尤其是对二次肝移植或怀疑肝动脉异常者尤为重要，可作为制定肝动脉架桥重建预案的重要依据;②因肝硬化患者多合并门脉高压，其肝十二指肠韧带水肿、肝动脉脆弱，术中解剖第一肝门时应轻柔操作，避免肝动脉医源性损伤，尤其是对曾反复行肝动脉介入检查治疗的患者，本组中2例肝动脉夹层者，即因术中操作不当所致;③结合术前影像学检查及术中探查结果，对需要行血管架桥肝动脉重建者应当机立断，且最好在解剖肝门前或离断门静脉前完成腹主动脉架桥，以缩短无肝期与二次热缺血时间，有利于患者术后恢复，本组患者架桥所耗时间为90～120 min，与文献［4］报道的53～126 min接近，术后未发生架桥失败所致的胆道缺血性损伤;同时我们发现，无肝期前或门静脉开放后架桥对血管通畅性无影响，但门静脉开放后完成架桥者随访期间病死率明显高于无肝期前完成架桥者，虽然差异无统计学意义(100%vs 44.4%，χ2=1.040，P=0.559);④架桥血管可选用自体大隐静脉，但我们推荐使用供体来源髂动脉，其一因供体髂动脉易于获得，其二因髂动脉强度与弹性、韧性优于大隐静脉，其三因可避免截取大隐静脉而行的操作，减少创伤，缩短手术时间;同时我们发现，利用深低温保存异体髂动脉架桥后，其血管通畅性、移植物存活时间及受体存活时间与新鲜血管无差异，故应常规行各种血型的异体髂动脉深低温保存，以备不时之需;⑤主动脉架桥应由高年资医师完成，同时利用显微吻合技术，以保证成功率;⑥有文献［5］报道异体髂动脉架桥肝动脉重建后，肝动脉栓塞(hepatic artery thrombosis，HAT)发生率可达 15%(6/40)，并认为异体髂动脉架桥是HAT的独立危险因素，其原因尚不清楚，但我们术后常规应用抗凝祛聚方案，术后无HAT发生。本组13例次异体髂动脉架桥肝动脉重建后未发生肝动脉相关合并症，可能与我们注意了上述经验教训有关。第12例患者于首次肝移植术后第11天发现肝动脉血栓，虽经肝动脉－异体髂动脉－脾动脉架桥得以重建肝脏动脉血流，重建后肝功能恢复，但仍逐步进展为缺血性胆道损伤而行二次肝移植，考虑是由于首次血栓形成已导致不可逆的胆道动脉血供障碍所致，与肝动脉－异体髂动脉－脾动脉架桥肝动脉重建无因果关系。

总之，异体髂动脉架桥肝动脉重建对于各种原因所致的肝动脉异常而不能按常规方法吻合的受体，是一种有效的肝动脉重建方式，在有经验的高年资医师利用显微吻合技术操作下，其安全性也可得到保障，并不增加动脉相关合并症的发生率。但需行异体髂动脉架桥肝动脉重建的受体，其术前病情或合并症常重于一般患者，这可能是影响这部分患者术后生存的重要因素。

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