腹膜透析早期干预婴幼儿体外循环术后渗漏综合征的护理

张红 马云兰

（广西中医学院瑞康医院心胸外科，广西 南宁530011）

腹膜透析（PD）能有效地清除体内多余水分、清除炎症介质，减轻渗漏现象的发生，是治疗婴幼儿先天性心脏病手术后并发毛细血管渗漏综合征（SCLS）的一种安全、有效的手段［1］。我院2008年3月～2011年3月行婴幼儿体外循环心脏手术323例，发生SCLS 9例，早期按常规综合治疗无效死亡1例，后期8例除常规综合治疗外，还进行早期腹膜透析干预，均痊愈出院。现将8例术后并发SCLS行早期腹膜透析干预护理总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者8例，男6例，女2例，年龄 （13±2.3）月，体重（8.6±3.9）kg。其中，法洛氏四联症6例，右室双出口1例，室间隔缺损伴肺动脉高压1例。本组均在体外循环下行心脏畸形矫治术，原心脏畸形手术矫治满意。放置腹透管时间：3例为术中放置，5例为术后24h内放置，8例均在术后24h内开始透析。本组术后均应用多 巴 胺2～8g／（kg·min），盐酸肾上腺素0.001 ～0.1μg／（kg·min），米力农0.5μg／（kg·min），2例应用硝酸甘油0.5～3μg／（kg·min）支持循环。

1.2 腹透时机的选择 把握好PD介入时机与婴幼儿体外循环术后并发SCLS的预后密切有关。患儿出现以下情况中的1种或1种以上应积极行PD：（1）低血压、低血氧，经利尿剂和正性肌力药物治疗无缓解；（2）球结膜等组织水肿，腹围增大，B超提示胸腔和腹腔积液；（3）尿量相对减少、液体入量明显多于出量、对利尿剂反应差及中心静脉压明显升高时，即使无高钾血症，Cr不升高，也应积极透析［2］。医师根据手术过程所见及对于那些手术时间过长的危重患儿，术后即可预防性置管，早期进行腹膜透析。

1.3 腹透方法 （1）一般选用2.5%腹透液10ml／kg开始，透析起始浓度2.5%，有利于增加液体超出量，减轻心脏负荷，若超滤效果差，可改用4.25%腹透液或两者交替应用；（2）透析周期：入液期15～30min，停留弥散期30～90min，引流期30～60min；（3）容量严重超负荷病例，可缩短周期，尽快排出体内多余水份，减轻心脏负担，改善心功能［3］。根据患儿尿量及心、肺情况调整腹透液入量、浓度及透析周期。

1.4 结果 8例经腹膜透析治疗的患儿，腹透总时间48～122h，平均76.2h，经过48h透析后，血液动力学改善，中心静脉压（CVP）下降至正常，尿量渐增至（2.2±1.8）ml／（kg·h），液体出入量呈负平衡，组织水肿减轻，增快的心率减慢，血压升高，四肢末梢转暖，心功能明显改善.同时肺水肿减轻，肺阻力下降，氧合功能好转，内环境趋于稳定，机械通气时间52～118h，平均75.6h，ICU治疗时间平均9.5d。

2 护理

2.1 维持循环稳定，密切监测各参数 术后予持续监测动脉血压、CVP、左房压（LAP）及心率、心律的变化，严格把握输液速度，渗漏期严密监测下进行液体复苏，维持机体足够的有效循环血量，积极扩充血容量。保证两条以上的静脉通路畅通，使用微量泵从中心静脉置管泵入血管活性药，血管药物浓度要配制合理，不宜过稀。每小时准确记录输入液体量、尿量、引流液。输入速度量出为入，以维持满意的血压为原则。

2.2 正确使用呼吸机并保持呼吸道通畅 本组均应用PB 840呼吸机压力调节容量控制模式，使用PEEP 6～8cmH2O，以减少肺间质渗出，增强肺内残气量的交换模式，，维持动脉PO280～150mmHg，使SpO2保持在95%以上，根据血气分析报告及时调整各参数。定期肺部体疗，吸痰时注意无菌操作，预防肺部感染。本组发生1例肺部感染。

2.3 腹膜透析时的护理

2.3.1 保证透析液引流通畅 妥善固定透析管，防止牵拉、折叠及阻塞。本组有2例出现透出液量与输入液量相差悬殊，经改变体位，腹部按摩，挤压管道效果不佳，考虑为纤维蛋白堵塞或大网膜粘连，经快速由管内注入1U／ml肝素生理盐水50～100ml，让其自然流出，反复3～5次，不可拿注射器用力抽吸，防止大网膜吸入腹透管微孔，经上述处理后引流通畅。

2.3.2 维持电解质平衡 定时检查血生化常规，血糖浓度及血气分析，根据血液检查结果及时调整透析液中各种成分，及时纠正异常情况。本组查血生化、血糖、血气q 3h。有3例出现低钙，予葡萄糖酸钙0.1～0.2g／h持续中心静脉泵入。有1例出现高血糖，采取1U／ml胰岛素微量泵泵入治疗，每2h监测微量血糖一次，据血糖值调整胰岛素泵入量，血糖降至正常值后停用。

2.3.3 及时评价透析效果 认真观察透出液的颜色、性质、透明度，每小时准确记录输入透析液量、透出液量及尿量，为评价透析效果提供可靠的依据。当尿量比透析前明显增多，透出液量＞输入透析液量，提示透析效果良好。根据患儿尿量及心、肺情况调整腹透液入量、浓度及透析周期。

2.3.4 预防感染 由于体外循环打击，患儿抵抗力低下，易发生感染。因此，在透析时，应严格执行无菌操作，注意导管接口消毒，透析管出口处敷料应每日更换，防止被尿液污染。常规在放入腹透液前测量腹围，观察腹壁紧张度。监测体温，同时按医嘱合理使用抗生素。本组无一例发生感染。

2.3.5 腹透液用干热法加热至37℃左右才能使用。温度过高会引起腹膜炎和渗血，过低会致腹痛及透析率下降。腹透液进液速度不宜过快，可用输液泵控制入量及速度，10min进完为宜，防止腹压骤升影响呼吸和循环功能。

2.4 加强营养支持及基础护理 腹透期间，胃肠功能未恢复之前，以静脉营养为主，保证机体能量及蛋白质需求量。常规留置胃管，随着胃肠功能的恢复，予鼻饲高蛋白、高热量的流质，从10ml开始，速度要缓慢滴入，在满足热量供给的同时做好胃管护理，避免发生相关并发症。在循环不稳定限制翻身期间背部垫水袋，稳定后每2h更换体位一次，以防局部皮肤长时间受压而发生皮肤压疮。本组无一例发生皮肤并发症。口腔护理和会阴护理2次／d。

3 小结

婴幼儿体外循环术后并发毛细血管渗漏综合征是心脏外科目前比较棘手的问题，严重影响心脏术后的恢复。临床上以全身皮肤和黏膜的进行性水肿、胸腔和腹腔大量渗液、少尿、低血压、低氧血症和低蛋白血症为特征，可累及多个脏器，特别是肺间质渗出易导致急性呼吸循环衰竭甚至死亡。尽早应用PD，是一种较为安全、有效的治疗方法，对改善患者预后有积极影响。腹膜透析治疗勿需全身肝素化、对循环动力学影响小、勿需血管穿刺和中心静脉置管、低血压患者亦可使用、溶质清除缓慢，很少出现失衡综合征等，尤其适合血流动力学不稳定、体液容量少的婴幼儿［4］。通过对8例婴幼儿体外循环术后并发SCLS行腹膜透析早期干预的护理，体会到密切监测、及早发现、及时处理是提高抢救成功率的关键。在监测中应特别注意维持循环的稳定、严格掌握输液速度、正确使用呼吸机以防低氧血症发生、维持电解质平衡，及时评价透析效果及防止感染等并发症的发生。护士在全面了解患儿病情的前提下，应密切观察生命体征的变化，把握患儿疾病转归的关键时机，为医生把握腹透时机提供详尽的临床资料。

［1］ 李华，邹弘麟.腹膜透析的早期干预对体外循环术后毛细血管渗漏综合症治疗作用的临床研究［J］.昆明医学院学报，2010，8：115－119.

［2］ 罗新锦，许建屏.先天性心脏病术后病儿的腹膜透析治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，2002，18（6）：337－339

［3］ 高廷朝，王平凡，徐宏耀，等.婴幼儿心脏术后急性肾功能衰竭的防治［J］.医药论坛杂志，2007，28（12）：30－31.

［4］ 聂晚年.婴幼儿先天性心脏病术后急性肾功能不全的腹膜透析治疗［J］.中国现代医学杂志，2010，20（11）：1726－1728.