大面积烧伤患者休克期长途转运的护理

魏丽君 巫红梅 黄伟玲

（广东省人民医院 广东省医学科学院，广东 广州510080）

烧伤患者伤后48h内由于毛细血管通透性增高、大量血浆外渗导致血容量减少，可发生低血容量性休克，尤以大面积烧伤患者为著，这段时间临床称为烧伤休克期。对大面积烧伤而言，原则上应就地抗休克，待平稳渡过烧伤休克期后再转运［1－2］。但首诊医院往往是条件较差，无烧伤专科的基层医院，或因灾难性烧伤事故，烧伤患者过分集中，当地医院专业技术力量、医疗设备、药品等供应不足，患者继续留治将影响到烧伤休克期的平稳过渡及抢救效果，为了提高患者的救治成功率，需要迅速转送到有烧伤专科的医院救治。我院就是在此种情况下，于2006年1月～2011年7月应邀出诊到60～500km的基层医院，将省内101例大面积烧伤休克期患者选用救护车运送的方式，成功转运到院，提高了患者的抢救成功率。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者在伤后48h内长途转运，出车距离60～500km，救护车接诊患者后回院时间1.5～6h，平均3.5h。其中，男70例，女31例，年龄1～69岁，平均（35±3）岁；火焰烧伤79例，热液烫伤22例；烧伤总面积50%～70%有45例，71%～89%有31例，90%～100%有25例，平均烧伤面积（83.51±13.23）%，其中Ⅲ度烧伤面积为（53.63±18.21）%；79例合并吸入性损伤，其中，轻度20例，中度41例，重度18例；59例做了气管切开术。转运结果：101例患者均成功平稳转运到院，未发生休克加重、窒息、心脏骤停等意外，除2例合并重度吸入性损伤的患者，因伤情太重，分别于入院后第31天、第43天死于多脏器功能衰竭外，其余99例患者全部治愈，救治成功率为98%。

2 护理

2.1 出诊前准备

2.1.1 人员准备 科室接到长途转运患者通知后，首先主动与对方医院取得联系，了解患者的年龄、烧伤部位、面积、深度及合并伤情况、既往病史、烧伤的原因及处理经过、现在的病情。选派有丰富临床经验的烧伤专科医生及护士担任此项工作，每车至少配备1名医生及1名护士，必要时还可增派医护人员，以保证转运工作的顺利完成。

2.1.2 物资准备 车内配置自动升降担架，设备齐全的内外科急救药箱；简易呼吸囊、氧气瓶（应根据患者的病情、吸氧浓度、是否使用呼吸机及路程来准备充足的氧气量）、心电监护仪、除颤仪、便携式呼吸机、电动或脚踏式负压吸引器、微量注射泵等仪器设备及气管切开包、小缝合包、中心静脉穿刺管、喉镜、加压袋、无菌敷料等急救用品，尽量选用软包装的补液（平衡盐液、等渗盐水、血浆代用品、5%碳酸氢钠、5%葡萄糖氯化钠溶液等），补液量准备应大于1 000ml／h，预防返程途中堵车；同时两人检查确认上述医疗仪器及急救物品完好无误后方能出发。

2.2 转运前的处理

2.2.1 全面评估病情，做好医患沟通到达当地医院后，应全面评估患者的意识、生命体征和烧伤部位、面积、深度及合并伤等情况，当地治疗措施及效果，做好病情交接，作出伤情判断。评估转运途中可能发生的病情及意外，并告知家属，征得家属的同意后请家属签字认可，防止纠纷的发生［3］。

2.2.2 转运前患者的预处理，是患者成功转运的前提。

2.2.2.1 建立可靠的静脉通道，确保有效的液体复苏。大面积烧伤患者休克期复苏的补液量大，持续时间长，应有可靠的静脉通道做保证。患者全身皮肤烧毁，血管通透性增加，肢体水肿明显；休克期外周静脉充盈不良，难于穿刺及固定，长途转运时容易脱出或外渗，难于保障有效的液体复苏，为避免转运途中反复建立静脉通道而延误抢救时机，本组89例患者，转运前均予采用深静脉穿刺置管补液；12例婴幼患儿行深静脉穿刺有困难的，采用静脉留置针建立两条以上、固定可靠的静脉通道，确保途中补液通畅、复苏有效。

2.2.2.2 保持呼吸道畅，确保有效供氧。大面积烧伤患者，均应给予氧气治疗。对于合并轻度吸入性损伤者，重点是清洁气道，避免再损伤和感染；合并中度以上吸入性损伤，休克期容易出现喉头水肿，引起窒息，所以转运前应相应放宽气管切开指征，解除呼吸道梗阻，预防患者在转运途中出现窒息［4］。笔者不建议采用气管插管的形式为患者建立人工气道。因为患者吸入较多的烟雾、灰尘等有毒物质，呼吸道分泌物多而黏稠，加上气管插管管道细而长28～30cm，转运途中吸痰困难，容易堵塞气道，引起窒息。本组59例合并中度以上的吸入性损伤患者采用气管切开的方式（婴幼儿除外），保证了气道通畅。若当地医院已行气管切开或插管，也应通过吸痰的方式，检查是否通畅。本组有2例患者，在转运前检查时发现气管切开管已滑脱到皮下组织，即予床边重新切开置管后再转运。

2.2.2.3 留置胃管、导尿管，保持管道通畅。尿量的变化不仅能准确反映肾脏和其他脏器组织的灌流情况，也是评价烧伤休克复苏简便、灵敏的指标之一［1］。留置尿管，观察每小时尿量、颜色、性质及尿pH值，便以了解休克情况及途中调整补液的量和速度。放置胃管，行胃肠减压，以防患者在转运途中发生呕吐和误吸。

2.2.2.4 妥善保护创面，适当处理合并伤。在给患者补液抗休克治疗的同时，应妥善保护创面，现场急救未经包扎或包扎不良者，应以无菌敷料予以简单包扎，包扎良好者可不予处理。对Ⅲ度环行烧伤创面，应及时切开焦痂减张，防止肢体远端缺血坏死；如有骨折应予固定；为预防感染，还应根据伤情适时给予抗生素。

2.3 镇静止痛 烧伤患者伤后多有不同程度的疼痛和躁动，应适当的镇静止痛。亦可减少患者因过床、搬动、转运颠簸引起的疼痛。大面积烧伤患者由于伤后渗出、组织水肿、肌注药物吸收较差，应采用药物稀释后静脉用药，药物多选用派替啶与异丙嗪合用。应慎用或不用氯丙嗪，因该药用后使患者心率加快，影响休克期复苏的病情判断，且有扩张血管的作用，在血容量未补足时，易发生休克或转运途中出现体位性低血压［1］。对小儿、老年患者和有吸入性损伤、颅脑损伤的患者应慎用或不用派替啶和吗啡，以免抑制呼吸，可用安定、苯巴比妥或异丙嗪等。

2.4 转运抵达后的无缝隙交接 出诊人员应随时与医院保持联系，及时向医院汇报到达医院的大致时间、患者的病情并通知对方做好接诊准备，要求输送队员在救护车抵达前10min到位迎接患者，通过绿色通道，直接转送到烧伤专科治疗。抵达病房后应协助科室进行伤情评估，详细介绍烧伤发生经过及患者的烧伤面积和深度，对特殊部位烧伤，合并伤如骨折、气胸等应重点提醒，对患者伤后的补液量及成分，转运途中采取的急救措施、用药情况、各种管道及目前情况等作好详细的交班，以便院内医护人员有的放矢，争取时间积极救治。

3 小结

随着烧伤救治技术水平的提高及医疗设备、运输工具、路况、通讯条件的改善，烧伤休克期不再是患者分流转运的禁忌期［2－3］。通过本组101例患者的转运证明，当患者数量过多、医疗条件不具备时，在积极补液抗休克的同时分流转运至烧伤专科医院，有利于提高患者的抢救成功率。对大面积烧伤休克期患者做好出诊前的充分准备，转运前的病情评估及预处理，建立可靠的静脉通道，持续、有效的补液抗休克，转运途中严密监护，保证呼吸道及各管道通畅，到院时无缝衔接，是保证大面积烧伤患者休克期长途转运成功的关键环节。

［1］ 杨宗城.烧伤治疗学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2006：73，171.

［2］ 周一平，谷才之，杨晓东，等.63例特重烧伤休克期转运的体会［J］.解放军医学杂志，2004，29（4）：362－363.

［3］ 李红丽，邵力伟，刘国红.危重病人转运的护理风险及管理对策［J］.护士进修杂志，2007，22（16）：1469－1470.

［4］ 宁中启.烧伤患者长途转运的经验［J］.中国医学创新，2009，6（15）：174.