外周动脉假性动脉瘤腔内治疗的围手术期护理

胡祎 刘忆菁 李海燕

（1.上海市第七人民医院，上海200137；2.上海市第二军医大学附属长海医院，上海200433）

近年来，因介入治疗引起的医源性假性动脉瘤及因吸毒引起的感染性假性动脉瘤呈明显的上升趋势［1］。传统的外科手术创伤巨大，血管重建困难，常因移植物感染导致手术失败。目前，绝大多数假性动脉瘤都可以通过血管腔内技术治疗［2］。血管腔内微创治疗作为一项新技术明显优于传统手术，但临床护理经验不多。我院血管外科1997年8月～2010年10月在国内率先开展此项技术，成功治疗与护理各类假性动脉瘤33例，取得了良好的效果，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

本组33例患者中，男23例，女10例，年龄29～73岁，平均53.8岁。发病部位于颈动脉2例、腹主动脉11例、胸主动脉4例、腹腔干1例、肠系膜上动脉3例、髂内动脉5例、股动脉7例；其中，感染性假性动脉瘤19例，医源性损伤9例，不明原因的假性动脉瘤5例。医源性损伤中因股动脉穿刺引起的有7例，腹部开放手术2例。所有患者均采用腔内微创治疗。颈动脉假性动脉瘤选用7～8mm直径薄层覆膜支架隔绝，胸主动脉及腹腔干假性动脉瘤选用直型带膜支架腔内隔绝，腹主动脉假性动脉瘤选用一体化分叉型带膜支架隔绝，肠系膜上动脉及股动脉假性动脉瘤选用多层裸支架技术，髂内动脉瘤均采用了支架植入加钢圈栓塞治疗。33例患者腔内手术均获成功，其中，29例术后恢复顺利，出院时无发热及局部疼痛，瘤体搏动消失；4例腹主动脉假性动脉瘤患者术后1周发生腰大肌脓肿，予以切开引流后出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于假性动脉瘤可能破裂导致急性大出血引起死亡，被称为体内的“定时炸弹”，患者普遍非常恐惧。情绪的变化常引起血压的较大波动，可能导致动脉瘤破裂。护理人员应针对每位患者发病原因进行针对性心理疏导，消除其恐惧心理，使其保持情绪的稳定。如对于医源性假性动脉瘤患者，常有对立情绪，甚至对医生缺乏信任。护理人员应对其讲述原发病治疗的意义及在原发病治疗过程中假性动脉瘤有时是难以避免的，恢复其对医生的信任。并简述假性动脉瘤的治疗方法，树立其战胜疾病的信心。

2.1.2 预防瘤体破裂的护理 假性动脉瘤最危险的并发症是瘤体破裂出血。所以要加强对病人血压的监控，每日2～4次测心率及血压，将血压控制在120～140／80～90mmHg以内。护理人员还应重视病人的主诉，如出现突发瘤体部位疼痛常常提示是破裂前的征象，此时，应及时通知医生，密切注意病人心率、血压、意识情况，观察瘤体部位是否有膨隆，嘱患者绝对卧床休息，尽可能在床边完成大小便及必要的检查。另外，对老年及有便秘习惯的病人，应保持大便通畅，必要时用缓泻剂；对位于体表的假性动脉瘤如颈动脉、股动脉瘤的患者，应明确告知要保护好局部瘤体，适当限制颈部或肢体的活动，应避免在下床活动及翻身时局部外力撞击或压迫；而对胸、腹主动脉假性动脉瘤病人，在术前应指导患者戒烟，做好保暖工作以防感冒，控制上呼吸道感染对病人至关重要，因剧烈而频繁的咳嗽及喷嚏可造成腹压上升，增加瘤体破裂的危险性。33例患者术前经密切监护未发生瘤体破裂。

2.1.3 感染的监控 感染性假性动脉瘤病人常伴有低热、盗汗等临床症状，应动态观察体温的变化。本组病例中有19位患者均有不同程度的发热，11例患者伴有寒战。护士应每4～6h测体温一次，并根据发热程度不同采取不同的降温方法；寒战时多次抽血培养加药敏试验，根据医嘱选用合适的抗生素积极抗感染治疗。本组病例中发热伴寒战患者血培养提示金黄色葡萄球菌感染6例，猪霍乱沙门氏菌5例。血常规提示WBC 12.6～21.1×109／L，中性粒细胞占86%～92%。均给予静脉用药抗感染治疗6～14d，效果不佳。

2.1.4 疼痛的评估 本组33例患者均有不同程度的瘤体部位的疼痛，针对患者的疼痛，护理人员应教会患者疼痛时自我护理的方法，如做深呼吸运动、听音乐等，并对患者胸痛进行评分，动态评估疼痛的性质、范围、持续时间。本组患者术前疼痛评分为2～6分，必要时给予杜冷丁注射液治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 个性化监护 对于感染性假性动脉瘤的患者，术后护理人员应重点观察患者体温和血常规中白细胞的变化，继续使用抗生素抗感染治疗。本组病例中15例患者手术后体温恢复正常，说明局部的感染灶控制，移植物将感染源与血液隔离。另4例腹主动脉感染性假性动脉瘤患者术后仍有低热，伴左侧腰背部疼痛，左下肢不能伸直，4例脓液培养均提示猪霍乱沙门氏菌感染，CT提示腰大肌脓肿，予切开引流后好转。在患者脓肿切开引流期间，护士应密切观察引流管道是否通畅，及时评估每日引流液的量、颜色和性质。对于颈动脉假性动脉瘤的患者，术后护理人员要严密观察病人的神志、意识、瞳孔及肢体的活动情况，控制血压在120～140／80～90mmHg，防止血压过高再灌注引起脑出血，血压过低脑灌注量不足引起脑缺血。对于肠系膜假性动脉瘤的患者，术后护理人员要观察病人是否出现腹痛、腹胀等消化道症状。如出现不适，及时汇报医生。

2.2.2 穿刺点的观察 告知病人体位的变化、髋关节的屈曲以及压迫的程度都可能成为假性动脉瘤的诱因，使其保持穿刺肢体髋关节处于伸直位，避免关节屈曲造成压迫点移位；每小时检查一次压迫点周围有无肿胀凸起、出血、皮肤颜色及足背动脉搏动情况，绷带有无移位松懈；压迫位置在皮肤穿刺点的正上方1.5～2cm处，压迫时间至少8～12h；压迫力量适中，以能触及足背动脉搏动为佳，压迫过重会造成局部皮肤坏死及肢体缺血。如患者使用血管封堵器或血管缝合器封堵伤口，术后患肢制动6h后即可下床活动。经皮股动脉穿刺处采用动脉压迫止血带止血可以增加患者的舒适度，减少出血的并发症。同时，护士还应做好患者的生活护理，女性患者或老年男性排尿困难者术后给予导尿，以免因放置便盆，肢体用力等因素导致穿刺部位出血、血肿。夜间可用约束带束缚患者术侧下肢（约束带固定于床尾），避免因熟睡中不慎活动术侧肢体而致绷带移位。本组33例患者术后穿刺点均无渗血、渗液，无血肿发生。

2.2.3 营养支持 感染性假性动脉瘤常伴有明显的全身慢性消耗性疾病的表现，实验室检查有血沉增快、C－反应蛋白升高、白蛋白明显下降、贫血、低血钾等各种表现。此类病人的营养支持治疗至关重要，应注意蛋白质的补充。如口服补充效果不佳时，可以通过深静脉补充白蛋白、脂肪乳等营养液。但应当注意的是感染性假性动脉瘤患者通常有菌血症，留置深静脉置管虽不是绝对禁忌症，但置管时间不宜过久。本组患者中有2例患者深静脉置管拔管后导管头细菌培养呈阳性，提示护士在护理此类患者时，应加强深静脉穿刺点的消毒，及时更换固定的敷料，并观察穿刺点局部有无红肿、分泌物出现等表现。

2.2.4 出院指导 告知患者出院后第1、3个月要门诊随访，以后每3个月门诊一次。如果发生剧烈腹痛、胸痛情况应及时就诊；继续服用抗凝或抗血小板药物6个月以保证移植物及穿刺动脉的通畅。按时复诊，定期复查PT、INR；指导患者疾病的自我管理、合理饮食、适度锻炼、劳逸结合、保持乐观情绪，避免动脉瘤部位的撞击、外伤；避免腹内压增加因素，对于患有慢性呼吸道疾病、高血压患者坚持内科治疗。感染性假性动脉瘤患者出院后继续口服敏感抗生素3个月。

［1］ Konstantinos K，Tarun S，Tom C，et al.Peripheral endografts for the treatment of traumatic arterial injuries［J］.Emerg Radio，2009，16：175.

［2］ Maruyama K，Ishiguchi T，Kato K，et al.Stent－gratf placement for pseudoaneurysm of aorta［J］.Radiat Med，2002，18（3）：177.