婴儿肠套叠整复术后并发感染性休克的护理

程健 张丹如 洪雪佩 邵素青

（温州医学院附属第二医院PICU，浙江 温州325027）

小儿肠套叠是是小儿急腹症中最多见的一种疾病，多见于2岁以下婴幼儿，以5～10个月的小儿发病率最高［1］，多数预后较好，但其中发病时间长，经手术脱套后并发感染性休克的患儿病情危重，甚至死亡。现将我科2009年3月～2011年4月收治的5例肠套叠整复术后并发感染性休克的护理体会报告如下。

1 临床资料

5例患儿，男4例，女1例，月龄3～10个月，平均月龄5个月，病程20～72h，便血10～48h。5例患儿均有阵发性哭吵、呕吐、果酱样大便史，1例起病前有腹泻史，体温39℃以上5例，其中2例＞40℃，均有明显脱水貌。4例患儿术前查血气分析示明显代谢性酸中毒，5例均直接行剖腹探查术，术中由于肠管存在生机而未予切除而予整复后关腹，术后并发感染性休克，休克发生在术后12h内，临床上以面色苍白、四肢发凉、皮肤发花、尿量减少、血压下降为主要表现。经过积极治疗及精心护理，均好转痊愈后出院。

2 护理

2.1 术后护理

2.1.1 监测生命体征变化 术后持续心电监护，严密观察呼吸、血压，脉搏、神志的变化。观察患儿面色、四肢颜色和温度的变化，并根据患儿啼哭声找原因，笔者根据多年的临床经验总结出：如果患儿哭声宏亮，面色正常，在啼哭间隙有吸吮手指，啃拳的动作，奶嘴安慰后哭声立即停止，说明患儿是饥饿性啼哭；如果患儿哭声有力，面色正常，伴有不适部位的肢体扭动，可能是需要人抱抱，或衣着过紧、过热、过冷。尿布打湿等，用哭声表示不满，为需求性啼哭；如果患儿哭声时大时小，见人大哭，无人时哭声小，属于有意识的哭，要挟性啼哭；如果患儿突然发出哭喊，哭声尖锐而高，忽缓忽急，阵发性，脚不停蹬踢，可能是突然受到刺激，或者是肠痉挛、腹部切口裂开等；本组患儿均哭时无泪，声音嘶哑，烦躁不安，呼吸气促，心率快，肢端可见花纹，少尿，说明患儿已经处于休克早期。

2.1.2 纠正水、电解质酸碱平衡失调及护理 由于术前频繁呕吐、腹泻，加之手术消耗大，造成水分的大量丢失，电解质紊乱，并且此类患儿大多因病程长而并发严重代谢性酸中毒，因此，术后应给予补液治疗，遵循先盐后糖，交替使用，先快后慢，见尿补钾的原则。根据脱水的程度和电解质检查的结果，给予适量的电解质溶液，并随时调整补液速度。纠正酸中毒，维持内环境的稳定。

2.1.3 胃肠护理 （1）胃肠减压的护理：保持胃肠减压的通畅，注意观察引流液的颜色、性质和量的变化，同时应妥善固定，防止胃管脱落、扭曲、打折造成阻塞。并随时观察引流液的颜色、性质和量的变化，一般引流液的颜色为深棕色、深绿色，随时间推移颜色逐渐变浅，量逐渐减少。如果在恢复过程中出现颜色加深、量增多的症状，则应及时通知医生，以便及早寻找病因并进行治疗。本组患儿中4例患儿均出现过胃肠减压引流液为咖啡色液体，予洛赛克针及止血药物治疗3～5d，均未出现肠穿孔等并发症；（2）对胃肠功能恢复的观察与护理：由于患儿月龄小，没有表达能力，所以难以准确确定排气时间，因此，护理人员应细心观察，注意观察腹胀有无减轻，触摸腹部是否柔软、听诊有无肠鸣音，从而判断肠管蠕动功能的恢复。

2.1.4 排便排气情况 一般术后2～3d排气、排便，如果术后有少量黑便，为术前肠道内出血积存所致，如果继续有新鲜血排出，可能再次肠套叠，应及时报告医生立即处理［2］。

2.2 休克的护理

2.2.1 综合分析患儿病情及早识别休克早期的症状和体征 患儿休克代偿期的临床灌注指标包括毛细血管充盈时间、尿量、碱剩余值、血乳酸值、心率、脉搏、呼吸、皮肤花纹、神志改变、血压等，通过监测可随时了解患儿血流动力学情况［3］。临床工作中发现，婴儿最早出现的是皮肤苍白发凉，触摸患儿的皮肤，感觉皮温变化从肢端向躯干移动时，会感到肢体存在“冷暖交界线”，有文献［4］报道，交界线越高外周循环越差。本组患儿的冷暖交界线分别在肘关节下方和膝关节下方，复苏成功后下移至腕关节和踝关节以下。本组患儿均出现花纹，毛细血管充盈时间已明显延长（＞3s），患儿除烦躁不安外，无明显脑功能障碍，呼吸心率均显著加快，其加快程度与体温不平衡，尿量减少，由于护士准确判断病情，及时通知医生进行处理，5例患儿均未造成难治性休克。

2.2.2 快速建立有效的静脉通路 静脉通路的建立是否顺利是液体复苏的前提。一般应用粗针头或套管针建立2～4个通路，但婴儿由于静脉较细，加之微循环灌注不足，血管不充盈，皮肤花纹等原因，很难建立静脉通路，因此，护士不应为寻找粗的静脉而浪费太多的时间，笔者的经验是不管在哪个位置，不管是头皮针还是套管针，只要先建立一条静脉通路，静脉补液后，有效循环血量稍增加，血管充盈，再用粗套管针建立2条静脉通路就比较容易。本组婴儿采用上述做法，均未延误最佳抢救时机。

2.2.3 遵医嘱及时行液体复苏与应用血管活性药物 早期的液体复苏是抢救休克成功最关键的一步，若能在休克早期6h内实现复苏目标，可以改善患儿组织灌注，病死率可明显下降［5］。本组患儿已经补足液体但肢端仍凉伴花纹，毛细血管充盈时间延长，说明此时组织仍存在灌注不足，应使用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，输注时在充分扩容的基础上使用，用输液泵均匀的输入，不能与碱性药物同一静脉进入，以免影响该类药物的活性，并注意防止液体渗漏，以免造成局部坏死。本组患儿有3例在外周末梢血管使用该药，局部沿血管走向均出现条索状苍白，予更换注射部位，热敷数小时后消退，无一例坏死。

2.2.4 严密监护患儿血氧饱和度，提高氧输送 目前研究［6］认为，提高氧输送是对休克进行支持治疗的基本原则。本组患儿均存在代谢性酸中毒，SpO2＜90%，故在扩容的同时立即鼻导管给氧或面罩给氧，迅速提高血氧浓度，减轻组织细胞损伤程度。给氧期间密切观察患儿面色、肢端循环、SpO2变化及血气分析结果。本组患儿随着液体复苏循环的改善，患儿由烦躁不安转为安静，心率减慢，呼吸平稳，皮肤红润温暖，SpO2、PaO2、血压上升，血乳酸浓度下降，表明缺氧症状改善。

［1］ 洛艳梅.小儿急性肠套叠的护理［J］.中外健康文摘，2010，7（6）：82－83.

［2］ 李艳，张艳萍.急性肠套叠患儿50例的护理［J］.中国现代药物应用，2010，4（9）：201－202.

［3］ Matot I，Sprung CL.Definition of Sepsis［J］.Intensive care Med，2001，27（Suppll）：3－9.

［4］ 李文益，陈述枚.儿科学新理论和新技术［M］.北京：人民卫生出版社，2002：344－347.

［5］ Rivers E.Nguyen B，Havastad S，et al.Early Goal－directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock［J］.N Engl J med，2001，345（19）：1368－1377.

［6］ 陆国平，张灵恩.感染性休克的血流动力学监测［J］.中国实用儿科杂志，2007，22（8）：568－569.