胆汁外引流并胰液内引流在胰十二指肠切除术中的作用

成军，吴咏梅，王建国，廖晓锋

(襄樊市中心医院普外科，湖北襄樊441021)

胆汁外引流并胰液内引流在胰十二指肠切除术中的作用

成军，吴咏梅，王建国，廖晓锋*

(襄樊市中心医院普外科，湖北襄樊441021)

目的探讨胰十二指肠切除术中，胰液内引流并胆汁外引流对胆胰瘘的预防作用。方法总结2005年6月至2009年11月行胰十二指肠切除术45例，胆汁外引流并胰液内引流24例，单纯胰液内引流21例。结果胆汁外引流并胰液内引流组无胆瘘胰瘘，胰液内引流无胆汁外引流组胰瘘6例，胆瘘3例。结论在积极做好围手术期处理，努力减少吻合纰漏的基础上，胆汁外引流并胰液内引流可以作为预防胆胰瘘的有效措施。

胰十二指肠切除术；胆瘘；胰瘘；胆汁外引流；胰液内引流

胰十二指肠切除术(Pancreatoduodenotectomy，PD)是胰头癌、胆总管下段癌及壶腹部肿瘤的主要治疗措施，手术时间长，操作复杂，创伤大，术后并发症多，死亡率较高。我们自2005年6月开始在胰十二指肠切除术中行胆汁外引流并胰液内引流后患者未出现胰瘘、胆瘘等并发症，本文对其作用进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2005年6月至2009年11月行胰十二指肠切除术45例，胰头癌23例，胆总管下段癌16例，壶腹部癌6例。行胆汁外引流并胰液内引流(胰管支撑管引流至远端空肠、T管胆汁外引流)24例，其中男15例，女9例，年龄48～69岁，平均56岁，其中4例做了门静脉部分切除修补，2例联合门静脉切除血管重建，切除门静脉长度1.5～2 cm，单纯胰液内引流(胰管支撑管引流至近端空肠无T管引流)21例，其中男13例，女8例，年龄46～70岁，平均年龄54岁，其中1例做了门静脉部分切除修补。

1.2 手术方式采用胆汁外引流并胰液内引流的Child术式：常规切除胆囊，自左、右肝管汇合部下方3 cm处离断肝总管，在肠系膜上静脉前方电刀断胰，切除标本，胰断端再游离3 cm，断端出血点丝线缝扎，在胰腺断面上寻找到主胰管后向尾侧插入输液器管约5 cm，插入部分剪3个侧孔，胰断面缝扎固定导管，胰管支撑管保留长约12 cm引向胆肠吻合口远侧2～3 cm，完成胆肠吻合口后壁缝合后，胆管切开一小口置入16#T管，开口距胆肠吻合口约1.5 cm，T臂一侧达肠管，长臂自腹壁戳孔引出固定接袋，胰肠吻合采用套入式吻合，距胆肠吻合口40 cm行胃空肠32#吻合器吻合，胃断端闭合器闭合，胃管置入输入攀3～5 cm负压引流，分别于胰肠吻合口和胆肠吻合口后方各置引流管1根。单纯胰液内引流的Child术式：胰管支撑管保留约8 cm，未超过胆肠吻合口，未作T管引流，其他步骤基本同上。

1.3 术后处理胆汁外引流并胰液内引流的Child术式组：术后予以生长抑素3 mg静脉泵入，5 d进流质饮食后停用；T管每日引流200～300 ml胆汁，引流液查淀粉酶5～10单位；腹腔引流管首日引流共60～80 ml血水样液体，以后逐渐减少，恢复饮食后复查B超无积液后拔除；术后3～5肛门恢复排气，术后5 d拔除胃管，开始进流质饮食，逐渐过渡至正常饮食；术后8 d拆线，9 d左右夹闭T管，8周拔除T管。单纯胰液内引流Child术式组：术后予以生长抑素6 mg静脉泵入；术后3～5肛门恢复排气，术后5～7 d拔除胃管后少量饮水，无不适后开始进流质饮食，逐渐过渡至正常饮食。

2 结果

胆汁外引流并胰液内引流的Child术式组：该组术后恢复好，效果理想，无胆瘘、胰瘘，无腹腔脓肿及出血等并发症，无死亡病例，仅1例在饮食恢复，伤口拆线后拟出院前1 d裂开，经二期缝合后治愈。

单纯胰液内引流Child术式组：该组死亡3例，其中消化道出血2例，腹腔感染致呼吸衰竭1例，均为胰瘘所致，另外3例胰瘘量少，通过引流治愈，胆瘘3例，均通过引流治愈，但住院时间较长，费用高，无腹腔脓肿及切口裂开。

3 讨论

胰十二指肠切除术是普外科的重大手术，复杂、费时，胰瘘、胆瘘是其最常见的并发症，又以胰瘘最为严重，一旦出现，继而可导致腹腔内脓肿、感染、出血等并发症，处理棘手，明显延长住院时间长，增加住院费用，是导致胰十二指肠切除术后患者死亡率和并发症发生率高的主要原因[1]。因而如何预防胰瘘、胆瘘的发生，成为该手术成功的关键。

根据2005年国际胰瘘定义研究小组推出的建议，术后≥3 d引流管中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平3倍的液体且引流量可计即认为合并胰瘘，胰瘘包括胰肠吻合口瘘和非吻合直接相关的胰腺实质渗漏。引流液含胆汁样液体可认为并发胆瘘。胰瘘、胆瘘的发生原因主要与以下因素有关：①患者黄疸、营养不良、高龄、贫血、低蛋白血症、合并糖尿病等基础疾病，组织愈合能力差；②吻合口血供不良；③吻合口张力较大；④手术创面大，容易积血或积液，如果引流不畅，而继发感染，影响吻合口的愈合；⑤胰腺的质地、主胰管的直径。胰腺质地软、胰管细小是胰瘘发生的危险因素[2]，而胰腺质地硬、胰管直径相对较粗可以减少术后胰瘘的发生；⑥手术方式及术者因素，集中在胰腺切除术后残胰与消化道的重建方式以及引流、分流等问题上，术者的经验技术水平影响手术效果。

随着围手术期处理的进步及吻合技术的提高和改进，胰十二指肠切除术的死亡率已经明显下降，但手术并发症发生率仍然较高，可达30%～50%[3]。我们通过改善引流方式，减少了并发症，取得了明显效果。正常情况下肝脏每天分泌600～1 000 ml胆汁，胰腺每日分泌800～1 500 ml胰液。据报道，在禁食期间，残留胰腺每日分泌胰液仍有300～400 ml[4]，生长抑素的使用，减少了胆汁胰液的分泌，但仍有较多量，在肠蠕动恢复以前，淤积滞留于吻合口附近的肠襻内，增加吻合口张力，影响吻合口血供，同时胆汁激活胰酶，消化腐蚀吻合口组织，增加了瘘的发生机会。冼沛中等[5]认为虽有胰管内引流，但胰腺残端大量小胰管分泌胰液及部分胆汁仍积聚于吻合口附近肠腔，易导致吻合口漏，在重视基本操作同时采用T管胆汁外引流、胰液内引流是预防胰瘘的关键措施。许文顺等[6]认为采用T型管引流胆道使胰肠和胆肠吻合口处压力低无张力，能保证吻合口顺利愈合，减少胰瘘的发生。白云升等[7]回顾性分析39例胰十二指肠切除术同时置T管将胆汁及胰液引流体外，术后无胰瘘发生，但体液丢失较多，恢复期较长，费用较高。Balzano等[8]回顾胰十二指肠切除术的患者，93例行胰管置管外引流，93例未置管，结果胰管置管外引流组胰瘘发生率较高，提示单纯胰液外引流不利于胰瘘的预防。我们采用胰管支撑引流管将胰液引流至胆肠吻合口远侧的肠襻，胆汁经T管引流至体外，经观察引流的胆汁中胰淀粉酶正常，提示引流至远侧肠襻内的胰液无返流，而胆汁每日引流量200 ml左右，避免了胆汁胰液同时外引流造成的体液丢失较多，增加补液量，甚至水电解质紊乱，缓解了胆肠、胰肠吻合口的张力，有效预防了胆胰瘘。经肝总管引出T管，较之经肠管引出引流管，不用隧道包埋，操作简单，不易滑脱。由于有效减压，在肠功能恢复后即停用生长抑素，开始进食，节省了住院费用。在积极做好围手术期处理，努力减少吻合技术纰漏的基础上，通过改进引流方式，本组未发生胆瘘、胰瘘，可以作为预防胆胰瘘的有效措施。

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1003—6350(2012)08—104—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.08.048

2011-11-28)

成军(1974—)，男，陕西省安康市人，主治医师，硕士。

*通讯作者：廖晓锋。E-mail：xfliao@medmail.com.cn