综合性医院感染现患率调查分析

陈 茜，彭丽娥，宋军燕，兰春燕，计 敏

(深圳市龙岗区第二人民医院感染管理科，广东 深圳 518112)

为了解我院医院感染的现患率，笔者于2011年8月31日对住院患者进行医院感染现患率调查，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 调查对象 2011年8月30日0:00～24:00的所有住院患者，包括当日出院、转院、死亡的患者，但不包括当时入院的患者。

1.2 调查方法 调查前组织调查人员进行统一培训，调查前1周内，对住院患者完善各项与感染性疾病相关的检查。采用床旁调查和病历调查相结合的方法，同时填写医院感染管理科拟定的表格。由医院感染管理科人员负责资料整理、统计工作。数据统计采用Excel2000软件。

1.3 诊断标准 参照中华人民共和国卫生部2001年1月2日颁布的《医院感染诊断标准(试行)》，主要对医院感染部位、各科感染情况的危险因素、无菌技术下采样培养的致病菌进行分析并指导临床[1]。如有疑问讨论后决定。

2 结 果

2.1 感染部位和各科室感染现患率 当日全院住院患者248例，实查248例，实查率为100%。有2例患者发生院内感染，医院感染发病率为0.8%，感染部位分别是：手术切口感染1例(外一科，病原学检查为产ESBLS的大肠埃希菌)、皮肤软组织感染1例(外二科，病原学检查为奇异变形杆菌)，医院感染病原学送检率为100%。社区感染为97人次，感染现患率为39.1%，病原学检查居前三位为:大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆、白色念珠菌。感染部位分布以下呼吸道感染最多，占56.7%，其次是泌尿系感染占9.3%，第三位是胃肠道感染占7.2%，第四位是上呼吸道感染、胆囊炎占6.2%，第五位是皮肤软组织感染占5.1%，见表1。各科室感染现患率情况见表2。

2.2 抗菌药物的使用 调查日抗菌药物使用率为43.5%，其中治疗用药为65.7%，预防用药为25%，预防兼治疗用药为9.25%。联合用药以一联二联为主，分别占78.7%和20.3%。使用抗菌药物治疗患者微生物检验样本送检率为44.4%，见表3。

表1 感染部位分布

表2 各科感染现患率(%)

表3 抗菌药物使用情况(例)

3 讨论

本次调查结果显示，我院医院感染现患率为0.8%，社区感染现患率为39.1%，医院感染发生情况低于任南等[2]报道的全国医院感染横断面调查结果的变化趋势(研究中所示医院感染现患率为4.77%)，亦低于本院以往连续性监测数据(1.3%～1.4%)。其原因考虑为调查日当天住院患者数较前明显减少有关，当然还与我院近一年来加强医院感染管理，提高医务人员医院感染意识有关。

这两例院内感染病例，一例是外一科急性坏疽性阑尾炎并穿孔患者的手术切口感染，男性，11岁，无基础疾病，切口分泌物病原学检查为产ESBLS大肠埃希菌。分析原因考虑与以下因素有关：(1)11岁儿童正处于生长发育阶段，机体免疫、防御功能尚未发育完善，且儿童阑尾炎临床表现不典型，不易早期诊断，手术常在发生化脓、坏疽穿孔后进行。(2)此病例为Ⅲ类切口，此类切口的感染率明显高于Ⅰ类切口；(3)手术时间为105 min，手术时间延长可使创面的细菌数量增多，长时间的暴露、干燥、牵拉损伤组织，创面上的缝线、出血点增多，手术时间过长，术中钳夹、挤压等机械因素，易发生脂肪层氧化分解，出血、麻醉时间延长，导致机体免疫力下降[3]，使切口易感染。这些因素已在多数文献[4-7]报道中证实与术后切口感染密切相关。建议科室：(1)做到早期诊断、早期手术，尤其是对老年患者、儿童应提高警惕，进行术前评估及充分的准备，积极治疗其各种合并疾病，设法改善全身情况，增强抵抗力等以降低切口感染；掌握手术技巧，尽量减少切口组织损伤，尽可能缩短手术持续时间。(2)抗生素的应用对切口感染有着重要意义，术前0.5～2 h静脉滴注抗生素，手术超过3 h时再追加一个剂量[8]，这样可使整个手术过程中和其后几小时内保持血液和组织中抗生素的足够浓度，有效降低手术切口感染。(3)手术中及术后换药应加强无菌操作；对分泌物多、易感染的切口适当增加换药次数，保持敷料干燥；并注意病室的通风换气及温、湿度调节，加强卫生宣教及护理。(4)注意营养，保持水电解质平衡，年老、体弱或小儿，重症患者可考虑使用免疫增强剂，提高机体免疫机能。另一例为外二科高处坠落伤右跟骨粉碎性骨折患者的皮肤软组织感染，男性，39岁，无基础疾病，伤口分泌物病原学检查为奇异变形杆菌，分析原因考虑与以下因素有关：(1)造成骨折暴力时，均同时伴有皮肤、软组织受挤压，由于皮肤破损，局部抵抗力的下降是引起皮肤软组织感染的主要原因，尤其是开放性骨折和多发骨折。(2)受伤皮肤变薄，失去弹性和脂肪组织水分减少，末梢循环差，易发生皮肤软组织感染。(3)病室陪人多，室内温湿度高，患者不喜欢开窗通风，病室空气污染较重。(4)个别医护人员无菌操作欠规范。建议：(1)对待骨科手术患者或外伤引起皮肤破损的患者，在治疗和护理时一定要注意保持病区环境清洁，科室加强病室通风换气，危重患者尽量安置在空调房间，以保持创面干燥。(2)在进行操作时，严格遵循无菌操作的原则，严防交叉感染的发生。

本次调查结果显示病原学检查居前三位为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆、白色念珠菌，这与我院微生物室监测的情况基本相符。使用抗菌药物治疗患者病原学送检率为44.4%，此项指标达到了卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中要求“二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%”。

临床调查当天全院住院患者抗菌药物使用率为43.5%，符合卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中要求“医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%”，因横断面的现患率调查只记录调查日的抗菌药物使用情况，对发生医院感染之前使用了抗菌药物，但在调查日感染得到了控制而未再使用抗菌药物的患者却不能反映[9]。但具体到各科室儿科、妇科高达100%、77.8%，内二科为60%。抗菌药物预防使用率全院为25%，其中产科预防用药高达100%，其次是妇科为85.7%，外二科为77.8%。各手术科室Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的比例达85.7%，远远超过《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中要求“Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的比例不超过30%”的指标。调查中发现手术科室围手术期预防应用抗菌药物指征过宽，有过分依赖抗菌药物预防感染的倾向，而且存在预防用药起点高、术前用药过早、术后停药过晚、疗程过长等问题，明显存在预防用药指征掌握不严的问题。考虑有以下两方面的原因：①抗生素是预防和控制感染的措施之一，不能依赖抗生素来预防切口的感染，更应该重视手术中的无菌技术操作，提高手术技巧，缩短手术时间。②医师在术前未充分评估手术感染的危险程度以及患者是否存在感染危险因素，权衡是否需要预防用药。本次现患率调查发现抗菌药物治疗用药使用率为65.7%，在使用抗菌药物的108例中，以内科、儿科治疗用药为主，外科、妇科、产科、五官科等手术科室以预防用药为主。抗菌药物使用中，一联用药占绝大多数，达78.7%，二联用药占20.3%，其中外一科占40.9%，提示外一科的二联用药较其他科室明显增高，提示医院应加强抗菌药物的合理应用管理，加强对医务人员合理使用抗菌药物知识的培训。

此次调查亦发现，我院临床细菌标本送检率低，治疗用药的病例中细菌培养送检率仅为44.44%，虽然达到了卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中要求“二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%”的指标，但仍然是偏低的，且有些科室预防用药率仍较高，表明医生在使用抗菌药物经验性用药普遍，根据药敏用药的很少。表明临床医师在治疗感染性疾病时借助微生物检测指导用药意识不强，原因可能为：(1)标本采集不及时，医生对细菌培养和药敏试验不重视；(2)住院患者周转快，而微生物检测培养时间长，结果报告较慢，对治疗指导帮助意义不明显；(3)检验费用较高，患者和医生都不愿浪费资金；(4)部分医生不重视细菌培养及药敏实验的参考价值。长期不进行细菌培养及药敏试验，不利于细菌耐药监测的开展，医生用药也会越来越盲目，对社会和医院不利。

总之，通过医院感染现患率调查，短时间内获得了医院感染管理基本资料，并发现日常监测存在的问题及医院感染管理的重点部门、重点环节，为有效开展医院感染目标监测提供了一定的依据。

[1]邓兰芳,张 强,尹 丽,等.2009年688例医院感染患者调查分析[J].海南医学,2010,21(21):100.

[2]任 南,文细毛,吴安华.全国医院感染横断面调查结果的变化趋势研究[J].中华感染控制杂志,2007,1(6):17-18.

[3]严金燕,贾 氢,罗书练,等.外科手术切口的影响因素分析[J].临床军医杂志,2002,30(4):39-41.

[4]Haley RW,CulverDH,Morgan WM.et al.Identifying patients at high risk of surgical wound infection[J].Am J EpidemioI,1985,121(2):206-215.

[5]胡东升,张玉祥,郗园林.等.术后切口感染危险因素的病例对照研究[J].中华医院感染学杂志,1995,5(3):129-131.

[6]王 琳,李玉峰.外科术后切口感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,1999,9(4):217-218.

[7]叶高峰,刘 冲.外科切口感染早期检测方法的临床研究[J].中华医院感染学杂志,1996,6(1):8-l1.

[8]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发【2009】38号.

[9]杨铁一,郑晓澜,万 琼,等.医院大内科感染现患率调查分析[J].大连医科大学学报,2004,26(1):42-43.