成人急性播散性组织胞浆菌病治愈一例并文献复习

刘云芳

(昆明市延安医院检验科，云南 昆明 650051)

组织胞浆菌病(Histoplasmosis，HP)是由荚膜组织胞浆菌(Histoplasma capsulatum，He)引起的一种深部真菌感染，常经呼吸道感染，侵犯肺部引起急慢性损害，严重者可累及全身单核巨噬细胞系统，引起多系统症状，称散播型HP(Progressive disseminated histoplasmosis，PDH)。我国在 1958年首次报道[1]，后陆续有病例报道，近年来由于艾滋病等免疫缺陷患者的人数增多以及各地人口流动加快，该病的报道有上升趋势[2]。我院2009年6月收治一例成人急性播撒性病例，治愈出院，现予报道并文献复习。

1 病例简介

患者，女，45岁，已婚，工人。因“反复腹胀1个月余，发热1周”就诊，曾在院外有不规则抗生素治疗史。入院查体：体温(T)38℃，面色苍白无神，皮肤黏膜无黄染，无皮疹瘀点及瘀斑。颈部可触及多个肿大的浅表淋巴，双肺呼吸音无异常。腹平软，中上腹轻压痛，肝未触及，脾于肋下1.5 cm处可触及，质地中等，无压痛，双下肢无浮肿，四肢关节无红肿。患者近5年HBSAg阳性，肝功能维持在正常范围，无外伤及药物过敏史。实验室检查：血常规血红蛋白(Hb)106 g/L，红细胞(RBC)4.04×109/L，血小板(PLT)82×109/L，白细胞(WBC)5.7×109/L，血沉15mm/h，肝肾功能正常。骨髓涂片三系增生未见异常。抗“O”(-)，内风湿因子(-)，肥达反应(-)，抗核抗体、抗双链DNA均为阴性，OT试验(-)免疫球蛋白AgG增高，补体C3和CH50下降。B超显示脾脏增大，其余无异常。X线胸片：双肺下部肺纹理增多，以发热原因待查入院。入院后用头孢类抗生素治疗2周，体温在38.9℃左右，抗涝治疗无效，一般情况日渐加重。其间血、尿、粪培养无病菌增长，因持续发热，采用较大剂量激素冲击治疗。体温降至37℃，改为维持量后，体温又升至38.8℃并有肝肿大，查体：肝于右肋下3 cm；剑突下3 cm处可触及，质地中等，肝功能检查白、球蛋白比例倒置。入院3周时做第2次骨髓穿刺涂片，发现网状细胞内有散在和成堆的组织胞浆菌孢子(见图1箭头所指)。遂又连续第3次骨髓穿刺，涂片中查到大量组织胞浆菌，确诊为急性播散性组织胞浆菌病。立即停用抗生素和激素，静脉滴注大蒜素液及二性霉素B，体温降至正常，肝脏回缩到剑突下1 cm，右肋下1 cm，脾脏也有回缩，全身症状明显改善。连续两次骨髓涂片未找到组织胞浆菌孢子，血真菌培养无生长。肝功能恢复正常，治愈出院，随访一年无特殊。

图1 骨髓穿刺涂片

2 讨 论

文献报道，HP的病原菌分为美洲型(Histoplasma capsulatum)及非洲型(Histoplasma dudoissii)。按临床表现分为四型：隐形感染、原发性急性肺组织胞浆菌病、原发性慢性肺组织胞浆菌病、急性和慢性播散性组织胞浆菌病[3]。病理改变：荚膜组织胞浆菌主要侵犯网状内皮系统，如肝、脾、淋巴结、骨髓等，肺、皮肤、鼻及口腔咽喉黏膜、消化道及全身脏器也可发生。受侵组织的病理改变基本相同，开始为组织增生，以及有含组织胞浆菌的吞噬细胞，以后组织中心有坏死及周围肉芽组织增生，可纤维化及钙化愈合。肺部坏死病灶可咳出而形成空洞，也可有胸内淋巴结和胸膜病变，病菌可有血行播散。荚膜组织胞浆菌由家畜家禽鼠类及其分泌排泄物传播，人体感染后不一定发病，身体虚弱，抵抗力下降，机体屏障被破坏，或在广谱抗菌素、激素及细胞毒性药物的使用时，改变了对感染防疫机能而导致条件致病菌的感染发病。

临床症状：以肺部感染为先者占多[4-5]，轻者不治而愈，可有低热乏力、咳嗽、痰多。在痰液中找到组织胞浆菌。重症表现：高热、贫血、消瘦、腹泻，皮肤及黏膜有结节和溃疡，肝、脾和淋巴结肿大，白细胞减少，晚期皮肤组织胞浆菌素试验阳性，严重患者可死亡。

肺部是组织胞浆菌病的首要感染部位。Thompson[4]报道20例组织胞浆菌的各种肺部表现，在普通X线摄片、CT、通气灌注可见有两种并存的急性病变，一是组织胞浆瘤伴急性浸润及扩散结节，二是播散性组织胞浆菌病和淋巴结肿。还发现多例慢性空洞及间质纤维化的肺部病变，多例纵膈胸膜纤维化增厚。组织胞浆菌病的肺部X线检查所见可分为四型；①结节型：为单个或多个0.5～3.5 cm大小的结节，可有钙化；②炎症型；双下肺部有类似支气管肺炎的改变，也可呈大叶肺炎及出现空洞、囊形病变；③粟粒型：有血行播散状多数粟粒样病变，并可钙化；④淋巴结型：可为肺门或纵膈淋巴结的肿大或钙化。四种类型中可以相兼成混合型。病变以肺结核、肿瘤、炎性疾病很难鉴别，有人称其为“四不像”。由于临床症状及X线所见甚似肺结核，以致长期或大量使用抗生素、激素、免疫抑制剂等类药物将成为组织胞浆菌病的诱发条件，在临床症状、影像学诊断的观察分析基础上，确切的诊断应及时想到用骨髓及血液细胞学方法找到病菌，或通过皮肤、肝、淋巴结等组织活检，从巨噬细胞中寻找组织胞浆菌孢子。

PDH仅占HP的0.1%[6]，而病死率达90%以上[7]，早期诊断对该病的治疗及预后有重要意义。真菌培养为该病诊断的均标准，但时间长，阳性率不高，不利于早期诊断及早期治疗。对于骨髓涂片，直观反复查找病原菌尤为重要，同时进行多次不同部位的穿刺，以提高诊断率。该患者经过3次骨髓穿刺检查，最终获得确诊。

组织胞浆菌病的治疗应随体质选用营养支持疗法为基础。药物治疗应视肝、肾功能具体情况选用二性霉素B、大蒜素液、氟康唑等。

[1]李 瑛.组织胞浆菌一例[J].中华医学杂志,1958,44:301.

[2]印 凡,朱婷婷，施冶清,等.发热伴右上腹痛诊断为组织胞浆菌病1例[J].中国感染与化疗杂志,2010,10(2):153-154.

[3]华 铮.组织胞浆菌一例[J].中华医学杂志,1973,53(7):405.

[4]Thompson BH.Various pulmonary manifestatis of histoplismosis[J].Supplement to Radiology,1993,189:431.

[5]李志尚.广西南部组织胞浆菌病(附5例临床报告)[J].中华医学杂志,1982,62(5):267.

[6]Cano MV,Hajjeh RA.The epidemioyg of histoplismosis,a review[J].Semin Respir Infect,2001,16(2):109-118.

[7]Kauffman CA.Histoplismosis a clinicil and laboratory update[J].Clin Microbiol Rev,2007,20(1):115-132.