非超声引导下改良塞丁格技术在肿瘤病人PICC置管时的应用

张玉珍 苏 迅 张 芳 刘菊琴 张 娜

塞丁格(Seldinger)技术是经皮穿刺后用导丝交换方式置入各种导管，改良的塞丁格技术即微插管鞘技术(MST)则是利用套管针或小号针头静脉穿刺，通过套管或穿刺针送入导丝，拔出套管或穿刺针，再用手术刀片扩张皮肤后将插管鞘组件(带有扩张器的插管鞘)沿导丝送入血管，撤出导丝和扩张器，经插管鞘置入导管［1］。

经外周中心静脉置管(PICC)因其操作简单，使用安全，并发症少以及留置时间长等优点，为长期输液，特别是输注刺激性较强药物的病人提供了舒适、安全的静脉通路［2］。成功置入PICC导管不仅需要专业护士的丰富经验，还要求病人接受穿刺的静脉血管走行清晰可见，弹性较好，血管内径能够容纳相应型号的套管针才能实现。但晚期肿瘤病人因恶病质、低蛋白血症以及曾接受过多次化疗或/和长期静脉输液等原因，导致外周血管损伤严重、血管条件较差，使用14 G穿刺套管针常规方法进行4Fr导管置入的成功机率很小。近年来在有条件的医院里使用专用血管超声设备引导，应用MST进行置管，虽能为病人创造治疗和抢救条件，但也受到设备的限制。2010年2月1日～2010年12月31日，我科共有32例病人因血管条件差，在非超声引导下应用MST穿刺成功后再进行置管，取得了较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组32例，男20例，女12例。年龄33～82岁。32例中肺癌转移17例，乳腺癌转移5例，胃癌转移4例，大肠癌转移3例，胰腺癌、宫颈癌、皮肤淋巴瘤转移各1例。置管目的:化疗+综合治疗13例，对症支持+综合治疗的19例。在此之前曾接受过化疗的有28例。32例病人上肢血管都有过不同程度的损伤，表现为弹性小、充盈差等，不能满足常规PICC置管。

1.2 方法

1.2.1 物品准备 除按PICC置管进行常规的物品准备外，另备1支1 ml注射器和2 ml利多卡因、微插管鞘穿刺套件1套(内有20 G套管针、21 G钢针、35 cm导丝、插管鞘组件、手术刀片)及自粘弹力绷带1卷。

1.2.2 选择血管 根据病人条件、治疗因素对需要置管的病人进行血管评估，对不能满足常规穿刺的肘部贵要静脉、肘正中静脉和头静脉血管认真仔细的查看、触摸、选择，只要有可视或可触摸到的血管予以标记备用。

1.2.3 操作步骤 消毒建立无菌区，打开穿刺套件包，用20G套管针穿刺成功后推进外套管，退出针芯，送导丝5 cm后再放开止血带，继续送导丝15 cm，退出外套管，在穿刺点下方 0.5 cm 处皮下注射利多卡因 0.1 ～0.2 ml，3 ～5 min 后用手术刀尖端置穿刺点扩出3～5 mm皮肤切口，将导丝尾端穿过，带扩张器的可撕裂插管鞘，右手将插管鞘沿导丝自皮肤切口左右旋转向前推进，推入时无阻力感即可判插管鞘已经进入血管，至插管鞘的两翼靠近穿刺点。由助手打开PICC导管包、预冲导管、连接器和正压接头。然后拧开插管鞘上的锁扣，分离扩张器和插管鞘，右手将扩张器和导丝一起撤出。左手食指和中指按压插管鞘尖端处、拇指堵住鞘口以避免血液溢出。右手将导管送入预计长度，撤出插管鞘并将其撕裂，按常规进行导管连接、冲洗、固定后行胸部X线检查确认导管尖端的位置。

1.2.4 注意事项 操作需由经过塞丁格穿刺技术培训后的护士进行;送导丝动作要轻柔、避免暴力损伤血管内膜;沿导丝送入扩张器和插管鞘时，始终保持远端外露导丝5 cm，以防止导丝滑入体内;局麻药物利多卡因用量以0.1～0.2 ml皮下注射为宜［3］;使用手术刀片扩皮时要注意从导丝外侧与导丝平行方向沿穿刺点做3～5 mm切口，不得切割到导丝;置入成功后用弹力绷带加压包扎止血24 h。

2 结果

本组32例中有31例置管成功，1例虽穿刺成功，但因导管置入受阻，改为股静脉置入PICC导管成功。

3 讨论

面对血管条件不好但又需要行PICC置管的病人，目前临床常用的方法有二:一是在常规PICC置管失败后改为锁骨下、颈静脉或股静脉穿刺。穿刺过程对病人的体位有一定要求，这不但令病人痛苦，尤其是有些肿瘤晚期病人常常因为病情不能满足穿刺的体位，为穿刺带来一定难度和风险，而且也为病人此后的治疗和生活起居带来种种的不便。二是有条件的医院可以在血管超声引导下应用MST进行PICC置管。

本组32例病人在非超声引导下应用MST进行PICC置管，成功率达96.88%。这与国内在血管超声引导下应用MST行PICC置管的陈影洁等所报成功率100%［4］、乔爱珍等所报道92.6%［3］以及应灵妹等所报道 96.15%［5］的结果相似。在非超声引导下采用MST，提高了PICC置管成功率，也为病人，尤其是经济不充裕的病人易于接受。但是对穿刺部位血管看不见、摸不到者只能采用超声引导下的PICC置管。

在行非超声引导下采用MST置管时值得注意的是，在穿刺成功、导丝顺利送入后，由助手再打开PICC导管套件包，其目的是为避免穿刺不成功而浪费导管;这样的做法同时也减轻操作者因恐惧穿刺失败给病人造成不必要的经济损失而带来的心理压力，有利于医护人员与病人关系更加和谐。

［1］马 姗，马容莉，林 静.超声引导和改良塞丁格技术置入PICC的研究进展［J］.护理学杂志，2010，25(9):89 －91.

［2］张玉珍，董淑华，程 军，等.晚期肿瘤病人应用中心静脉导管术的并发症及预防［J］.现代护理，2006，12(5):453 －454.

［3］乔爱珍，苏 迅，陈玉静，等.塞丁格技术在血管超声引导下PICC置管的临床实践［J］.护士进修杂志，2009，24(21):2013－2014.

［4］陈影洁，陈春岚，简 黎，等.B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用［J］.护理实践与研究，2009，6(10):102－103.

［5］应灵妹.B超引导改良塞丁格技术在经外周置入中心静脉导管中的应用［J］.护理与健康，2010，9(9):795 －796.