临床护士对护理文书认知状况调查分析

薛文华 王卫卫 董 虹 陈仲梅 曹 惠 薛娟敏 杨 静 高艳丽

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分［1］。随着举证责任倒置的引入和病人有权复印客观病历的规定，病历成了医患双方关注的焦点［2］。护理文书记录的每一个字、每一个符号都可能成为有利或不利的证据。因此，规范护理文书管理，加强护理文书书写，才能保障护理安全，减少纠纷隐患，维护护患双方的合法权益。然而，护士对护理文书的认知情况，决定了护理文书的质量。为了解护士对护理文书的认知状况，笔者于2010年12月对一所三甲医院临床护士对护理文书的认知情况进行了调查分析，结果如下。

1 对象与方法

1.1 对象 将某三甲医院30个科室编号，充分混合，随机抽取10个科室为研究对象，再从各科室抽取护龄为三个月以上的临床护士各10名，共100名进行问卷调查。其中有效问卷81份，均为女性。护士62名，护师19名。年龄20～30岁。工作年限:1～2年21名，2～4年34名，4～6年21名，6年以上5名。

1.2 方法 调查时间为2010年12月份，自行设计调查问卷，内容包括三部分，第一部分为护士基本资料，第二部分职能角色的认知情况分为两部分，分别为护士对护理文书职能及法律的认知状况、护士书写各种护理文书时间分配情况，共由15道题组成。第三部分对护理文书的认知情况由10道题组成，每题由四个选项组成，其中有一个为正确选项，内容分别为护理文书的定义、书写规范及护理文书相关法律常识。

由调查者统一发放调查问卷，在20min内完成，统一收回，共发放100份问卷，回收86份，有效问卷81份。结果采用SPSS12.0 for Windws统计软件包进行统计处理。

2 结 果(表1～表5)

表1 81名护士对护理文书职能角色认知及其法律效能的认知情况 名(%)

表2 81名护士对护理文书法律效能的认知情况 名(%)

表3 81名护士对护理文书中各部分内容重要性的认知情况 名(%)

表4 81名护士书写护理文书所需时间 名(%)

表5 81名护士书写护理文书时间段安排 名(%)

3 讨论

3.1 护士对护理文书重要性认识有待提高 随着病人法律意识的不断增强，医疗纠纷的不断出现，护理文书书写质量对所承担的法律责任尤显重要［3］。因此，提高护理人员书写护理文书的法律意识尤为重要，医院应定期组织护理人员学习案例，提高护士对护理文书书写重要性的认识，以保护护患双方合法权益。

3.2 护理文书简化是必然趋势 邢桂枚［4］调查结果显示，护理文书记录中，一般病人的护理记录占护理记录总量约90%。本调查中一般病人护理记录占我院护士每天工作量近1/3。2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》中删减的就是一般护理记录单的记录，这样可使护士有时间去接近病人，更好地观察病情。因此，简化护理文书能更好的让护士观察病情，提高护理文书记录准确性。

3.3 电子护理文书记录被认可 表1显示，79%的护士认为PDA记录护理文书方便，同时电子病历记录的同时也暴露了诸多缺陷。申燕勤［5］调查结果显示，2009年1月6日的指控数据病历缺陷统计报表中，全院电子护理文书缺陷382件，体温单缺陷263件，占68.85%;护理记录缺陷119件，占31.15%。医院应组织相关人员定期分析电子护理文书存在的缺陷，进一步提高护理文书质量，防范医疗纠纷发生。

3.4 护士需加强护理文书相关法律常识 表2显示，护理人员对护理文书涉及的法律问题概念模糊。随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，如果护士在进行护理记录时仍缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置举证责任方就没有有力的证据证明自己无过错［6］。因此加强护理人员护理文书法律常识，强化护理人员法律意识，使所有护理人员清楚的认识到护理文书的法律地位。尤其是低年资护士，应从根抓起。

3.5 应组织护理文书的专项检查 表1显示，54.32%人认可专项检查。专项组检查是由特定人员组成的护理文书组，定期检查护理文书，将其优点、缺陷记录下来，定期公布。这样可以使护理人员充分认识到自己的不足，随时改正，可提高了护理人员记录护理文书的质量。

3.6 护理记录单是护理文书记录重中之重 随着医患双方自我保护意识和法律意识不断增强，护理记录作为护理过程的真实反映和处理医患纠纷的法律依据，它的重要性已经越来越显现出来［3］。表3显示，护士认为护理记录单最重要占64.2%，护理记录的准确性直接关系到护患双方的利益，完整、客观、准确的护理记录单更能反映病情变化的真实性，护理人员能认识到护理记录的重要性，直接关系到护理记录的准确性。

3.7 合理安排时间，规范护理文书书写 护理管理者应给护理人员安排合理的、足够的时间记录护理文书，护理管理者应提高警惕，对护理人员，尤其是低年资护士定期培训护理文书书写规范及相关法律常识，定期组织护理人员召开护理文书质量分析会，让护士从案例中学习，以更好的规范护理文书书写。

4 小结

护理管理人员应把护理文书管理放在重点，着重培养护理文书在护理人员心目中的地位，提高护理人员对护理文书认知状况，重点培训电子护理文书书写规范，减少其书写缺陷。护理部及科室应成立护理文书专项组，定期检查护理文书书写情况并讨论分析，以提高护理文书质量，减少护理纠纷发生，提高临床护理质量。

［1］杨 瑾.护理文书记录中存在的问题及对策［J］.现代中西医结合杂志，2010，18(4):230 －231.

［2］李丽静，李媛媛.从法律证据角度分析护理文书存在的问题及对策［J］.护理管理，2006，15(2):239 －240.

［3］薛 枫，王 蕊，吴晓晖.“护理文书书写质量反馈信息本”的临床应用［J］.青岛医药，2009，41(4):304.

［4］邢桂枚.简化护理文书书写有利于进一步提高护理质量［J］.中国中医药，2010，8(10):146 －147.

［5］申燕勤.电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题分析与对策［J］.医学信息，2010，23(4):803 －805.

［6］王丽霞.护理文书书写潜在的法律责任问题及对策［J］.基层医学论坛，2009，13(4):351 －353.