导管腔内溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的护理

张新刚

下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是一种常见的血管性疾病，可导致致死性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。近年来，LEDVT的介入综合治疗逐步受到重视，置管溶栓是较为经济有效的介入治疗方法［1］。我科在2009年8月至2011年8月采用下腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF，暂时或永久两用性)植入后导管腔内溶栓治疗急性LEDVT，我们体会除积极治疗外，护理也相当重要，针对病例及治疗特点，给予精心有效的护理，取得了良好效果。护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者35例，男24例，女11例;年龄25～78岁，平均57.5岁;所有患者均经彩色多普勒(color Doppler flow imaging，CDFI)或血管造影证实为LEDVT，病程3～7 d。其中左下肢血栓30例，右下肢血栓5例。本组患者入院时患肢较健肢均有不同程度的肿胀，经IVCF植入后导管腔内溶栓治疗及抗凝祛聚综合治疗并积极治疗基础病后均达到满意效果。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理:①一般护理:嘱患者早期卧床休息，下肢水肿者应将患肢抬高30度，利于静脉回流减轻水肿，促进下肢静脉回流，严禁按摩，挤压及热敷，避免血栓脱落及皮肤损伤感染。观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀程度，每日测量患肢与健肢大小腿周径(髌骨上、下缘各15cm处)并做好记录及D-二聚体检测，以判断血管通畅情况及评估治疗效果。保持环境安静，卧床期间，注意更换体位，保持皮肤清洁，防止褥疮发生。②心理护理:由于患者肢体肿胀疼痛、功能障碍，易出现焦虑和恐惧。护理人员应关心体贴、同情患者，减轻患者的紧张心理，各操作动作要稳、准、轻、快，以增加患者的信赖，带给患者心理安慰，说话语气温和，对患者提出的问题耐心解答，并为患者介绍手术的目的、过程，术中术后可能出现的情况及术前术后的配合，消除其恐惧心理，共同配合治疗。③术前准备:术前做好出凝血时间、血常规、心电图、胸片等检查，做好碘过敏试验，术前1 d做好术野区备皮，术前4 h禁食水，术前排空大小便。

1.2.2 术后护理:①留置导管及穿刺点的护理:密切观察穿刺点有无局部渗血或皮下血肿形成，导管有无脱落、堵塞、移位等。每日以肝素盐水冲管，保持导管通畅。穿刺点处每日用0.05%碘伏消毒，更换敷料1次，防止局部感染和导管菌血症的发生，嘱患者穿刺肢体伸直，以防导管移位、脱落。②用药观察:药液现配现用，术后根据医嘱用尿激酶70～100万U溶于50 ml 0.9%氯化钠溶液中，使用微量泵由导管持续灌注(速率为5万U/h)，用药完毕用肝素盐水正压封管后将三通接头置于关闭状态并用无菌纱布包扎。由于使用了较大量的溶栓、抗凝药物，所以应密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向，重视实验室检测，包括血小板计数、凝血酶时间(prothrombin time，PT)、部分激活的凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time，APTT)等，要求 PT和 APTT控制在正常2倍左右［2］。严密观察患者生命体征变化。③饮食及生活指导:改变不良生活习惯，绝对戒烟，以防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩而致疼痛。进食低盐、低脂、低糖、高蛋白、富含纤维素易消化的食物，多饮水，以保持大便通畅，避免因用力排便而致腹压增加，从而影响下肢静脉血液回流。④拔管后的护理:穿刺点以无菌敷料覆盖后用绷带加压包扎6 h。密切观察肢体足背动脉搏动情况、皮肤颜色、温度及毛细血管充盈时间，保持穿刺点局部清洁，防止伤口感染。恢复期时告知患者逐渐增加活动量，以促进深静脉再通及侧支循环建立。⑤健康教育和出院指导:告诫患者禁烟酒，养成良好的生活习惯，适当活动，活动时穿弹力袜6个月，冬季时患肢保温，并保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加组织的耗氧量。坚持服用华法林抗凝6个月，告之患者按时按量服药，出院后0.5、1、2个月分别来医院复查凝血四项。指导患者自我观察有无牙龈、皮下出血、血尿及黑便等现象，发现异常及时停药就医，以免延误治疗。

1.2.3 并发症的观察与护理:① 出血:出血为LEDVT介人治疗过程中的常见并发症，所以要密切观察穿刺点渗血、出血情况，观察血压、心率及末梢循环情况，观察患肢皮肤颜色、皮温及肿胀改善情况，观察有无鼻出血，牙龈出血，皮肤散在出血点及有无其它部位出血迹象。一旦发生应立即停止使用抗凝和溶栓药物，防止脑出血的发生［3］。本组35例患者在换药过程中仅发现穿刺点有少量渗血，经局部压迫和停药后渗血停止。②PE:LEDVT最大的危害在于致命性PE发生，是由于栓子脱落堵塞肺动脉所致。主要表现为呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽及发绀等症状。为预防PE的发生，可使用IVCF，急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓过程中动作要轻柔。术后应让患者严格卧床，备好抢救药品及器材，严密观察病情变化。本组病例均使用IVCF，无1例PE发生。③ IVCF并发症:IVCF置人术后可能发生滤器移位、腔静脉闭塞或穿孔，护理人员应了解滤器的种类和型号，以便于对可能发生的并发症进行判断。滤器移位多移向近心端，一般无临床症状，若出现血压下降、心率增快、面色苍白及末梢循环障碍等休克表现及有腹、背痛等，立即通知医生进行抢救。

1.3 疗效标准 治疗前及治疗结束时测量健、患侧大腿和小腿各两处周径值(髌骨上、下缘各15cm处)。治疗前和治疗结束后行患肢多普勒检查，以判断疗效。根据临床表现、结束时肢体健患侧周径差和患肢CDFI检查结果。临床疗效分为治愈、有效、基本无效［4］。治愈:患肢红肿热痛消失，周径差≤2cm以内，CDFI提示深静脉血栓消失、血管再通;有效:患肢肿胀明显减退，周径差2～4cm，CDFI提示深静脉残留部分血栓、血管部分再通;基本无效:患肢红肿热痛稍减轻，周径差≥4cm，CDFI结果显示病灶血管仍闭塞。所有患者均随访6个月。

2 结果

通过精心专业的护理和积极治疗，35例患者术后第1天患肢红肿明显消退，疼痛缓解，皮温至正常。27例患者治愈(77.14%)，有效8 例(22.86%)，基本无效0 例，本组病例平均住院10.5 d，住院期间均无出血、PE及压疮等并发症的发生。术后随访6个月，随访率100%，情况良好，未出现置管溶栓及滤器植入的并发症。

3 讨论

随着科技发展，微创介入治疗已成为临床发展方向，与之相应的治疗方法也不断改进。IVCF植入预防PE已广泛推广和应用，IVCF植入使血栓脱落造成PE率由60% ～70%下降至0.9% ～5%，是预防下LEDVT引起PE的有效方法［5］。本组35例患者采用IVCF植入后导管腔内溶栓，未发生PE及出血等并发症，患者均康复出院。通过对本组病人的护理认识到，及早的治疗，及时的观察诊断，术前妥善的处理好患肢，饮食调解病情观察，充分的做好术前准备，正确使用药物，术后精细有效的护理，严密观察并发症等保证了治疗效果，提高了急性LEDVT的治愈率，而且有效预防并发症的发生，减少平均住院天数，减轻了患者的痛苦，值得推广。

1 顾建平，范春瑛，何旭，等.下肢深静脉血栓形成的综合性介入治疗.介入放射学杂志，2000，9:206-209.

2 王玉琦，叶建荣主编.血管外科治疗学.第1版.上海:上海科学技术出版社，2003.226-227.

3 方建瑞.脑卒后预防深静脉血栓的护理体会.中国实用神经疾病杂志，2008，11:159.

4 吴必超，杨树呈，金凤玛，等.以低分子肝素为主联合治疗术后下肢深静脉血栓形成疗效观察.临床合理用药，2009，6:44-45.

5 戴定可，仁友.下腔静脉滤器预防肺动脉栓塞的临床应用.临床放射学杂志，1999，18:48-49.