七氟醚在重度子痫前期合并凝血功能障碍行剖宫产术全麻诱导中的应用

熊立红 张健 汪业铭 张巧云

重度子痫前期患者由于妊娠引起的病理生理变化，常合并凝血功能障碍［1］，以致于在行剖宫产手术时，椎管内麻醉成为禁忌，为此采用全麻方式;但很多药物，不仅可抑制产妇的呼吸，而且能通过胎盘屏障抑制胎儿呼吸，故使用麻醉性镇痛药时应十分谨慎。本研究目的在于观察七氟醚在重度子痫前期合并凝血功能障碍患者全麻诱导时对产妇及胎儿的影响，为其临床应用提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年9月至2011年1月在我院因为重度子痫前期合并凝血功能障碍行剖宫产术的患者120例，年龄18～43岁，体重64～89 kg，孕周37～40周。随机分为丙泊酚常规诱导组(A组)和七氟醚快速诱导组(B组)，每组60例。2组孕妇的一般资料(包括孕妇年龄、体重、身高、妊娠周数以及麻醉时间、手术时间、术中补液量等)均差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 诱导麻醉的方法与观察指标 所有孕妇术前禁食水4～6 h，术前曾应用硫酸镁静脉滴注，甘露醇静脉滴注降血压和颅压。入手术室后建立静脉通路。吸氧，术者消毒后铺巾时，A组:给予丙泊酚1.5 ～2.0 mg/kg、罗库溴铵 0.6 mg/kg，静脉推注，1～2 min后于切皮同时行气管插管，待胎儿娩出后立即静脉注射芬太尼3 μg/kg、咪达唑仑 0.05～0.1 mg/kg，七氟醚吸入(吸入浓度2% ～2.5%)维持;B组:给予七氟醚吸入(吸入浓度6%)1～2 min后切皮同时行气管插管，待胎儿娩出后立即静脉注射芬太尼3 μg/kg、咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，同时降低七氟醚吸入浓度为2%。所有产妇采用Ohmade麻醉机和监护仪监测心电图(ECG)、血压［收缩压(SBP)和舒张压(DBP)］、心率(HR)、动脉血氧饱和度(SpO2)，取入室时、诱导时、插管和切皮时、胎儿娩出时、胎儿娩出后5 min的监测值进行比较。术中均持续输注复方林格氏液、羟乙基淀粉200氯化钠液，限制液量。观察产妇在不同时点的循环参数HR、SBP、DBP变化以及术后不良反应等。同时，待胎儿娩出后，对新生儿进行Apgar评分。

1.3 统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，组内组间不同时点各指标的比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者全麻过程中循环参数的比较 入室时，2组患者的SBP、DBP、HR差异无统计学意义(P ＞0.05);在全麻诱导时，B组患者SBP、DBP较A组显著升高(P ＜0.05);切皮和插管时，B组SBP、DBP、HR均显著低于A组(P ＜0.05);胎儿娩出时和胎儿娩出后5 min，2组患者的SBP、DBP、HR差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2组循环参数的变化n=60，±s

表1 2组循环参数的变化n=60，±s

注:与A组比较，*P ＜0.05

5min SBP(mm Hg)项目 入室时 诱导时 插管和切皮时 胎儿娩出时 胎儿娩出后A组 157±14 89±12 134±16 102±12 124±11 B组 155±14 103±13* 114±12* 106±11 121±12 DBP(mm Hg)A组 123±12 65±14 103±12 87±12 88±12 B组 124±12 84±12* 83±11* 89±11 86±13 HR(次/min)A组 116±10 83±8 113±10 102±8 78±10 B组 117±10 85±7 94±9*92±8 82±9

2.2 一般状态 2组患者苏醒后意识清醒，均无恶心呕吐、躁动、呼吸抑制、循环抑制的表现，术后均入住ICU病房观察治疗，吗啡静脉持续泵注术后镇痛。

2.3 2组胎儿娩出后Apgar评分 2组新生儿评分分别为(9.12 ±0.34)分、(9.23 ±0.31)分，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨论

重度子痫前期合并凝血功能障碍患者，行剖宫产时椎管内麻醉成为禁忌;过去我们采用局麻加全麻的方法，但产妇在胎儿娩出前，常常因局麻阻滞不全使血压、心率明显升高，严重威胁产妇的生命安全;故加用一些镇痛和镇静类药物以减轻患者的痛苦，如芬太尼、咪达唑仑等，但这些药物又可以通过胎盘屏障影响胎儿的呼吸和循环［1］。故现在常采用全麻，同时在胎儿娩出前应用丙泊酚、非去极化肌松药，但丙泊酚的镇痛作用较弱，故插管切皮和胎儿娩出时，患者心血管反应较强。

七氟醚的血/气分配系数在0.63～0.69，最低肺泡有效浓度为1.71%，诱导麻醉作用迅速、清除快，患者苏醒快，已在新生儿手术中广泛应用［2］，安全性已得到验证。七氟醚吸入对循环系统有一定的剂量依赖性抑制作用，血压随吸入浓度的增高而降低，心率通常无明显变化;七氟醚吸入虽对呼吸也具有一定的剂量依赖的抑制作用，但在停药后消失较快，且对呼吸道无刺激作用，不增加气道分泌物，很少引起咳嗽［3］。

有研究报道，剖宫产手术患者吸入七氟醚后，可剂量依赖性地抑制新生儿呼吸，但在大约吸入0.5最低肺泡有效浓度的七氟醚对新生儿Apgar评分无影响［4］。本文观察了在产妇吸入6%及2.5%左右的七氟醚后对新生儿的Apgar评分，结果发现七氟醚对胎儿无明显抑制呼吸的作用。其原因可能为:七氟醚血/气分配系数低，主要通过肺消除，血中溶解的七氟醚浓度很低，并且从产妇吸入6%的七氟醚到胎儿娩出时间大约2～3 min，到达胎儿体内的七氟醚还不足以表现出抑制作用，加之胎儿独特的循环状态，也使得药物被逐步稀释［5］，娩出时胎儿血药浓度已较低，故不会明显影响新生儿。

七氟醚也可使子宫肌肉松弛，降低子宫收缩力，并与剂量呈相关性，本组病例观察显示，短时间(2～3 min)吸入高浓度七氟醚对子宫收缩影响很小，没有术中和术后出血的病例。

综上所述，七氟醚吸入麻醉诱导对于重度子痫前期合并凝血功能障碍、行剖宫产术患者，是一种对产妇和新生儿都较为安全的一种麻醉方法，相对丙泊酚全麻诱导有一定优势，在临床应用中有很大的实用价值。

1 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学［上册］.第1版.北京:人民卫生出版，2003.1309-1317.

2 陈健，周春晶，岳云.小儿七氟醚吸入麻醉诱导与异丙酚静脉麻醉诱导的临床比较.临床和实验医学杂志，2011，7:21-22.

3 段世明主编.麻醉药理学.第1版.北京:人民卫生出版社，2000.88-89.

4 Jirasiritham S，Gantivitayation K，Sirivararom P.Over half MAC sevoflurane in caesarean section.JMed Assoc Thai，2005，88:914-920.

5 李仲廉，邓乃封主编.妇产科麻醉学.第1版.天津:天津科学技术出版社，2001.18-19.