急性胰腺炎638例临床分析

汤德良，邢佳丽，沈君华

(南通大学第二附属医院急诊科，江苏 南通 226001)

急性胰腺炎(AP)是临床常见的急腹症之一，近年来发病率呈上升趋势，为提高AP诊治水平，对我院收治的638例AP患者临床资料总结分析如下，以供同行参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2000年1月至2009年12月间收治的AP患者638例，按1997年中华医学会外科学会胰腺学组提出的临床诊断及分级标准进行诊断[1]。年龄27～73岁，平均45岁，其中男性占57.1%(364/638)，女性占42.9%(274/638)。＞60岁者占13.9%(89/638)，20～60岁者占68.0%(434/638)，＜20岁者占18.0%(115/638)。

1.2 方法 对638例AP患者的发病年龄、性别、病因、分型、治疗、实验室检查、转归进行总结分析。采用SPSS10.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

近几年来AP患者人数呈上升趋势，638例患者中，2000-2004年占 29.0%(185/638)，2005-2009年占71.0%(453/638)。20～60岁者明显多于60岁以上和20岁以下者，两者比较差异均有统计学意义。

2.1 病因 638例中明确病因者占87.1%(556/638)，其中胆源性占46.9%(299/638)，高脂血症占17.6%(112/638)，暴饮暴食占12.1%(77/638)，饮酒占4.9%(31/638)，糖尿病占 3.4%(22/638)，手术外伤占1.7%(13/638)，妊娠占 0.3%(2/638)，原因不明者占12.9%(82/638)。

2.2 性别 男性发病率高于女性。在暴饮暴食和酒精性病因方面男性明显高于女性，在胆源性病因方面女性明显高于男性。

2.3 实验室检查 血尿淀粉酶升高者占95.9%(612/638)，CT平扫和增强后，胰腺有形态学改变占71.0%(453/638)，表现为胰腺弥漫性增大、胰腺周围有渗出液。

2.4 症状轻重 638例AP患者中，587例为轻症急性胰腺炎(MAP)，占92.0%，51例为重症急性胰腺炎(SAP)，占8.0%。

2.5 治疗方法 主要包括：①禁食、胃肠减压；②及时输液，纠正低血容量及水电解质紊乱；③静脉营养支持；④抗生素使用；⑤解痉止痛；⑥抑制胰酶活性；⑦减少胰液分泌；⑧内镜治疗；⑨中医药治疗；⑩手术治疗。

2.6 转归 587例MAP患者1周内临床症状消失、淀粉酶降至正常者有545例，占85.4%(545/638)，有20例MAP患者1周内临床症状消失，但血淀粉酶仍持续升高，占3.1%(20/638)，有22例MAP患者临床症状加重、血淀粉酶进行性升高转外科治疗，占3.4%(22/638)。51例SAP经内科综合治疗后，32例临床症状消失、淀粉酶降至正常，其余19例手术治疗。手术总数为41例，占总病例数的6.4%(41/638)，手术成功率为63.4%(26/41)，死亡15例，占总病例数的2.4%(15/638)。

3 讨 论

本研究显示，AP患者数呈上升趋势，青壮年发病率明显高于老年和青少年，与饮食结构与生活方式有密切关系。

AP病因复杂多样，胆石症最多见，与70%～80%的胰管和胆总管共同通道开口于十二指肠壶腹部、Oddi's括约肌功能不全、细菌毒素、溶血磷脂酰胆碱等有关。高脂血症成为第二位因素，超过酗酒和暴饮暴食等病因，与李昂等[2]报道一致。高脂血症患者血液黏稠度增高，血清脂质颗粒阻塞胰腺血管，三酰甘油水解释放大量毒性作用的游离脂肪酸，造成局部微栓塞及毛细血管膜损害，导致胰腺缺血缺氧，进而诱发AP，这一因素上升与我国人民生活水平提高、进食油脂性食物增加有关。同时糖尿病引起AP数也呈上升趋势。另外AP多种病因相对独立又相互关联，互为因果又恶性循环，如脂质代谢异常患者过度饮酒更易引起AP，应引起临床重视。

MAP一般不用抗生素治疗。由于感染是SAP死亡的主要原因，因此应给予广谱、高效的抗生素治疗，国内将单独使用亚胺培南或喹诺酮类+甲(替)硝唑作为一线治疗方案。另外胆源性胰腺炎应常规使用抗生素。由于生长抑素、鼻胆管引流、乳头扩约肌切开取石术、内镜下逆行胰胆管造影术(DRCP)、中医药(如大黄、丹参等)等的临床应用，AP特别是SAP的治疗观念发生了变化，趋向于非手术治疗。如当SAP怀疑或确定为胆源性者或有明显胆道梗阻、黄疸者，应及时进行DRCP治疗，推荐在发病后24～48 h内进行。对于合并多脏器功能衰竭及冠心病、糖尿病等多种并发症的SAP，手术风险大，死亡率高，亦可采用积极的非手术治疗[3]。SAP保持完整的胰腺被膜是良好疗效的基础，认为对SAP早期(3 d内)手术，会因手术创伤加重病情，使患者不能度过休克期[4-5]。本研究有8例SAP患者行早期手术，有5例患者死亡。本研究非手术治疗占93.6%，取得良好疗效。与文献报道一致[6]。当SAP非手术治疗后，出现感染加重、穿孔出血等并发症时应及时手术治疗[7]。

本研究中有20例MAP经积极治疗后症状和体征完全消失，但血淀粉酶仍持续升高，排除病情复发、SAP及局部并发症、慢性胰腺炎等，考虑与下列原因有关：(1)严重肝肾疾病导致血淀粉酶清除减慢，本组有5例合并严重肝肾功能不全，血淀粉酶升高持续16～33 d。(2)进入血循环的淀粉酶增加，除唾液腺、乳腺、胃肠道、肿瘤等器官亦可产生唾液腺型淀粉酶，从而使血淀粉酶升高[8]。本组合并肿瘤3例，慢性呼吸衰竭2例，腮腺炎2例。(3)广泛动脉硬化、血脂过高、长期酗酒等，均可导致血淀粉酶持续升高。(4)先天性胆管扩张症、胰胆合流异常、糖尿病酮症酸中毒也可导致血淀粉酶非特异性增高。

本研究中有9例SAP无明显腹痛，首发症状为腹胀者3例、呕吐2例、黄疸2例、发热1例、休克1例，多于入院3～7 d后修正诊断为SAP，年龄60～80岁，平均72岁，与文献报道无症状性SAP以老年人多见相符[9]。这与老年人生理功能退化、疼痛阈值升高、反应迟钝及主诉不明有关，且往往合并有急性呼吸窘迫综合症、急性肾功能衰竭、多脏器功能衰竭等，容易误诊、漏诊而延误病情。最终6例死亡，3例治愈。

综上所述，近十年来，AP发生率呈上升趋势，特别是男性青壮年人群发病率更高，同时代谢综合征相关性AP也在增加，控制血脂、血糖对防治AP具有重要意义，应定期开展高危人群的宣教工作。对不明原因、少见病因导致的AP应加以注意和认识。自从SAP的治疗从单纯手术治疗转变为以内科综合治疗为主、必要时手术治疗后，SAP的病死率有了明显下降。而随着对SAP病理生理机制进一步认识，治疗方法有了一些突破，有待临床进一步研究和证实。

[1]中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志,1997,35(12)：773-775.

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