肛门直肠压力监测对肛瘘术后肛门括约肌功能障碍的诊断价值

马木提江·阿巴拜克热，黄宏国，楚慧，艾尔哈提·胡塞音，周健梅，范凯，温浩

0 引言

肛门直肠测压(anorectal manometry，ARM)是目前研究肛门直肠生理、诊断肛肠疾病和评价肛肠手术效果的重要方法。通过ARM不仅可指导各型便秘、直肠脱垂等疾病的临床分型及治疗，小儿先天性巨结肠等疾病的诊断，还可用于评价肛门直肠瘘手术后肛门括约肌功能、肛门失禁程度及失禁原因分析，了解是否存在肛门直肠动力障碍、矛盾性收缩、直肠压力上升不足，是否缺乏肛门直肠反射异常等［1］。我们对2006年1月至2009年5月在新疆医科大学第一附属医院普通外科住院治疗的138例肛瘘患者手术前后进行了肛门直肠压力检测，同时检测了100名健康志愿者，并对14例术后出现肛门括约肌功能障碍的患者进行大便失禁严重性分级评分(Fecal Incontinence Severity Index，FISI)及直肠内B超，对比分析相关各项指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料肛瘘患者138例，男106例，女32例，年龄20～68岁，病程1周～39年。按瘘管与肛门括约肌的关系分类，低位肛瘘组82例，占59%，高位肛瘘组56例，占41%。入选标准按肛瘘诊断及疗效标准判定［2］。排除标准:合并有肿瘤、肠结核、克罗恩病及其他心、肺、脑疾病者。100名健康志愿者为对照组，男68名，女32名，年龄18～61岁。

1.2 病例组手术方式为防止不同手术方式引起的偏倚，所有病例均采用国内公认的手术方式。连续硬膜外或骶管麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺无菌巾。检查及确定内口及主管瘘、支管瘘走行，右手持球头探针从外口轻轻探入，在肛周后正中距肛缘3 cm处作放射状切口，引流脓液后在切口深部用另一探针从切口处探入，左手食指在肛内原定内口处引导，寻找到内口探出，沿探针切开肛周后正中皮肤、皮下组织，并彻底处理内口。肛管直肠环未纤维化者给予橡皮筋挂线，已纤维化者直接切开。再以支管外口为中心作放射状切口，取出探针，用止血钳从扩大的外口探入破坏支管瘘，刮匙搔扒，清除支管瘘内的坏死组织，使主支管间引流通畅。然后用橡皮条将主支管、支支管间作宽松结扎。修剪切口、皮缘，以便引流。用凡土林油纱条填充创面，塔形纱布压迫宽胶布固定。术后行抗炎止痛及对症处理。

为了防止手术人员操作水平参差不齐所引起的偏倚，本研究组手术人员共3人，由长年从事肛肠专业的有经验的手术医师组成。肛肠测压操作人员也按照操作规程进行培训，将患者体位、注入水的速度、测量时间、所用的气囊类型统一化。每次测压前应调整基线，灌注式测压基线位于零点附近，以避免误差。

1.3 肛肠压力监测方法检测仪器为PC Polygraf HR高分辨肛门直肠动力监测系统(Medtronic Inc)。由于肛瘘瘘管闭合时间从术第二周开始，术后1～2月基本闭合，肛门功能的恢复约需6个月，因此所有患者分别在术前、术后第2周、第2、3、6个月后进行肛门直肠压力检测。肛肠压力监测前要求受试者排空粪便，必要时用开塞露通便。检查时患者取左侧卧位或右侧卧位，曲髋90度，静息5～10 min，肛门口涂以液体石蜡油，检查前后不扩肛、不做肛门指诊及肛门镜检查以免影响测压结果。直肠内有少量气体扩张时，肛门外括约肌呈收缩、内括约肌呈松弛状态。当导管进人括约肌高压带时，常规记录肛门括约肌长度、静息压及用力紧缩肛门和用力排便时肛门括约肌压力变化。国外研究采用多种肛肠测压监测系统指标。本研究监测4个指标，即直肠肛门反射、肛管收缩压、直肠静息压和肛管静息压。三通注水口注水1.0 ml，使水囊鼓起，将球囊测压导管经肛门插人直肠内，水囊中心距肛门约1.5cm，主机零点调至12kPa左右，用1键记录5s后，用50ml注射器向注气管快速注气50 ml，记录1 min，向大球囊内快速注入空气引起肛门直肠反射，肛管压力曲线下降至原压力水平20%以上时为直肠抑制反射阳性。测试者此时会有一定的收缩动作，收缩停止时记录数据为肛管静息压。零点调至3 kPa记录5 s，嘱患者以最大力量收缩肛门然后放松，所得的数据值为肛管收缩压。然后缓慢将小囊球抽出体外，停留5 s，所得数据为直肠静息压。直肠肛门反射分级标准:未能引导肛门直肠反射为(－);能引导出反射，但不够明显为(±);反射明显为(+);反射非常明显为(2+)。肛门直肠反射敏感率用能引导反射者的百分比表示。即能引导出反射但不够明显者、反射明显和反射非常明显者与病例总数之比。

1.4 随访方法平均随访时间10.7个月。术后均采用Williams标准［3］评估肛门排便功能，获取肛瘘术后肛门括约肌功能的主观指标。A级:固体、液体和气体控制良好;B级:固体和液体控制良好，气体失禁;C级:偶尔少量污染衣裤，固体控制良好，偶尔液体失禁;D级:污染衣裤，经常液体失禁;E级:经常固体和液体失禁。A、B、C级为功能良好，D、E级功能不良。

1.5 统计学分析所有数据均用SPSS 13.1软件进行统计学分析。低位和高位肛瘘组手术前后肛门直肠反射敏感率的比较用四格表精确概率法检验，与健康对照组的比较用四格表卡方检验。低位和高位肛瘘组手术前后的肛管收缩压、直肠静息压、肛管静息压比较用配对t检验，与健康对照组的比较用两两独立样本t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肛门排便功能的评估按照Williams标准评估肛门排便功能，138例患者手术前均无固体、液体和气体失禁，为A级。手术后第3个月有14例出现不同程度的肛门失禁，其中9例属高位肛瘘(B级5例，C级2例，D级2例)，5例属低位肛瘘，均为B级。手术后第6个月复查发现，高位及低位肛瘘B级中各有1例肛门功能转为A级。手术10个月后138例患者中，肛门功能A级者达132例，B级者4例(高位，低位各1例)，C、D级者各1例，无E级。2.2直肠肛门反射敏感率的比较100名健康志愿者直肠肛门反射导引正常。138例肛瘘患者术前检测能导引出该反射者有130例，82例低位肛瘘患者术后能导引出该反射者有70例，而56例高位肛瘘患者能导引出该反射者有44例。除低位肛瘘组术后与高位肛瘘组术前无显著性差异外，各组反射敏感率相比均有统计学意义显著性差异，见表1。高位肛瘘手术前和手术后组肛门直肠反射敏感率分别低于低位肛瘘手术前和手术后组，而低位肛瘘手术前和手术后组反射敏感率低于正常组。

表1 不同类型肛瘘手术前后及健康人直肠肛门反射敏感率的比较Table 1 Comparison of perioperative anorectal reflex sensitivity among different types of anorectal fistula and normal healthy subjects

2.3 肛管收缩压、直肠静息压和肛管静息压的比较健康人对照组、低位肛瘘组术前和术后组、高位肛瘘术前和术后组5组的肛管收缩压、直肠静息压和肛管静息压结果见表2。多组单因素方差分析q检验表明除低位肛瘘组术后与高位肛瘘组术前肛管收缩压无显著性差异外，不同组间各指标比较均有显著性差异。高位肛瘘术前组3项指标均低于低位肛瘘术前组，高位肛瘘术后组也均低于低位肛瘘术后组，P＜0.05。高位肛瘘术后组3项指标均低于术前组，低位肛瘘术后组均低于术前组，P＜0.05。低位肛瘘术前组3项指标均低于健康人对照组，P＜0.05。

表2 肛瘘手术前后肛管收缩压、直肠静息压和肛管静息压的比较(x±s)Table 2 Comparison of perioperative anorectal contraction pressure，rectal resting pressure and anal resting pressure among different groups(x±s)

3 讨论

肛瘘手术后肛门括约肌功能障碍是肛瘘术后的并发症之一。肛门括约肌功能障碍的表现为肛门失禁，包括固体、液体或气体失禁。高位复杂性肛瘘治疗的关键是清除瘘道感染异物，找准内口并正确处理内口，这是通过手术彻底治愈肛瘘并保证肛门排便功能的重要条件。评价高位复杂性肛瘘手术成功的2个标准是复发率和肛门括约肌的功能。高位肛瘘手术后如何有效防止排便失禁的发生是国内外肛肠领域关注的焦点，故高位肛瘘手术后正确评价排便失禁等肛门功能障碍至为重要。直肠内B超及MRI虽可对肛门括约肌长度、病变部位等情况进行精确评估并了解瘘道与括约肌间的关系［4－5］，为肛门括约肌功能障碍的形态学诊断提供一定信息，但不能获得括约肌生理功能障碍的准确依据。FISI评分系统虽已广泛应用，但问卷调查评分不够精确，主观性较强。迄今为止，尚缺乏能全面反映肛门括约肌功能状态的理想检查方法。探求完善地评价肛瘘手术后肛门括约肌功能障碍的检查方法是近年的研究热点。许多研究者试图用不同方法了解肛门括约肌手术前后的功能变化，从而提高手术效果，避免排便失禁并发症。1977年Hancock和Smith应用肛肠压力监测系统评价肛肠患者肛门括约肌功能肛门直肠压力指标异常现已成为评估肛肠疾病患者肛门括约肌功能的指标。为了进一步明确肛肠测压对肛门括约肌功能判断的准确性，Bordeianou等［6］进行的大规模随机对照研究结果证实，肛门手术前后的肛管直肠测压与直肠腔内超声都比FISI更为客观。张东铭［7］于1989年提出肛门直肠测压对评价直肠肛管疾病治疗效果具有的重要意义。张荣在等［8］进一步阐明了该项技术对肛门疾患治疗的指导作用。肖云宏等［9］对27例正常儿童和12例肛门失禁患儿用肛肠测压法测定肛门括约肌压力及其偏位，观察压力及其偏位的变化趋势，结果显示括约肌压力梯度和偏位梯度可定量反映括约肌的功能状态。作为客观评价肛门自制能力的重要参数，肛管直肠压力测定对评估肛门疾病手术前后肛门括约肌功能具有重要意义。但也有学者持不同观点，de Leeuw等［10］对34例大便失禁患者进行直肠测压、直肠内B超、FISI评分，发现直肠测压、直肠内B超明显异常的患者FISI评分结果基本正常，表明FISI评分系统存在主观性较强的缺点。

作者结合肛瘘高发区域的特点，主要通过肛门直肠压力学变化评估括约肌的功能状态，诊断肛瘘手术后功能障碍所致并发症，探讨肛门直肠压力变化与肛瘘手术后肛门排便功能的关系。本研究中138例患者手术后有14例出现不同程度的肛门失禁症状，其中9例属高位肛瘘，在全部56例高位肛瘘患者中占16.1%。这9例排便失禁患者的肛肠压力监测结果表明，手术后肛门收缩压、直肠静息压及肛管收缩压均低于手术前，差异有统计学意义。这表明肛瘘手术对肛门直肠压力有直接影响，肛肠测压可反映肛门括约肌的功能状态并评价手术效果，B超或MRI检查难以达到此目的。本研究中肛门直肠压力监测结果基本符合按Williams标准评估的肛门排便功能障碍情况。9例高位肛瘘术后肛门失禁患者的肛门功能分级分别为:B级5例，C级2例，D级2例，均无固体失禁表现。这些患者的直肠肛门压力监测指标显著不同于无肛门功能障碍的患者和健康人对照组。因此，直肠肛门压力监测可用于诊断肛瘘术后肛门括约肌功能障碍。肛肠压力监测数据客观，不受检查者主观判断的影响，可避免Williams标准主观性强的缺点。对14例大便失禁患者分别进行肛门直肠压力监测、直肠内B超及FISI评分的结果显示，14例患者肛门直肠压力监测的3项指标数值均很低，反射敏感率极低，此结果与B超检查所提供的肛门括约肌不连续性及FISI的低评分结果基本相符。出现排便失禁的9例患者属于高位肛瘘患者，FISI评分最低。故直肠肛门压力监测对高位肛瘘患者手术后肛门功能障碍具有正确的评价作用。本研究138例患者手术后有14例出现肛门功能障碍，其发生率为10.1%，手术前后的肛肠测压对手术操作具有指导意义。通过肛肠测压检查对手术前后肛门括约肌的功能变化进行评估，可以有效地避免手术中对肛管周围肌性结构的破坏，防止肛门功能障碍的发生。

直肠肛门反射是肛肠测压的一项重要的生理学指标。在正常情况下，直肠壁受压时扩张压力感受器刺激信号通过肠壁肌间神经丛中的神经节细胞及其节后纤维引起肛门内括约肌的松弛。直肠肛门反射敏感性在控制排便过程中十分重要。内括约肌抑制性松弛时，可允许直肠内容物充分下降，并与敏感的肛管感觉黏膜接触，同时外括约肌收缩闭合远端肛管以防止粪便溢出。邹多武等［11］报道20位健康人直肠肛门抑制反射的测压表现。当直肠内气囊达到一定容积时，肛门内括约肌压力下降大于0.67 kPa时，出现直肠肛门抑制反射。张荣在等［12］报道37例肛瘘患者和63例肛肠疾病患者手术前后的直肠肛门反射，其敏感率在患病时和手术后均低于对照组，但差异无显著性意义。在本研究中，100名健康志愿者均能导引出直肠肛门反射，符合正常成人肛肠生理学特点。而138例肛瘘患者术前进行检测只有130例(94.20%)能引导出该反射，82例低位肛瘘患者中有70例(85.37%)术后能引导出该反射，而56例高位肛瘘患者中有44例(78.57%)能引导出该反射，说明肛瘘手术可引起直肠肛门压力监测生理学指标的异常。直肠肛门反射消失或异常主要见于肛门直肠手术后排便失禁及部分神经源性排便失禁。本研究发现高位肛瘘手术前后组肛门直肠反射敏感率分别低于低位肛瘘手术前后组，而低位肛瘘手术前后组反射敏感率低于与健康人对照组，差异有统计学意义。因此对肛瘘患者尤其是高位肛瘘患者的手术操作无论切开或挂线，都不可避免地影响肛门括约肌功能，出现直肠肛门反射的减弱。直肠肛门压力监测可用于发现肛瘘手术引起的直肠肛门生理学指标的改变。

直肠静息压是肛肠测压另一个重要生理学指标。安静状态下直肠的压力是腹内压、直肠壁的收缩及肠壁弹性等因素的综合结果。正常情况下该指标压力值较低，在咳嗽或病儿哭闹等情况下该压力值升高。在某些病理情况下，如直肠远端梗阻、先天性巨结肠时，直肠静息压也可能升高，而在直肠肛门畸形术后和高位复杂性肛瘘括约肌损伤后出现肛门失禁时则明显降低。在我们的研究中高位和低位肛瘘组手术后的直肠静息压值明显高于术前及健康人对照组(P＜0.05)。这可能是由于炎症的反复刺激引起肛门括约肌周围组织增生纤维化，部分患者形成功能性便秘，使直肠压力升高。而高位和低位肛瘘手术后组直肠静息压均低于手术前组，差异有统计学意义，其原因可能与肛瘘手术后解除了直肠周围炎症的刺激，促使直肠容量增加，增强了直肠的贮袋能力及顺应性有关。

肛管静息压是安静状态下所测得的肛管内压力，是肛门内外括约肌共同作用的结果。一般内括约肌压力约占80%，外括约肌压力约占20%。最大肛管静息压在距肛缘1.0～1.5 cm处。据报道健康正常人的肛管静息压值范围较大，成人约为8～20 kPa［12］。在静息状态下，肛管静息压明显高于直肠静息压，形成压力屏障，是阻挡粪便和气体从直肠溢出的被动屏障，这种生理过程对于维持肛门自制有十分重要的意义。本研究中高位和低位肛瘘患者手术后的肛管静息压均明显低于手术前P＜0.05，高位肛瘘尤为突出，说明在肛瘘挂线或切开手术操作过程中，肛门内括约肌的完整性部分受到破坏，使其功能受到一定影响，影响肛管的关闭功能。5例肛门外伤所致高位肛瘘患者肛门关闭功能受损更为明显。由此可见，直肠肛门压力监测对肛瘘手术后所出现的肛门功能障碍具有重要的诊断意义，尤其是对高位复杂性肛瘘患者。直肠肛门压力监测对高位复杂性肛瘘患者选择手术方式也具有很大帮助。

肛管收缩压是肛肠测压测定的最重要的生理学指标。肛管收缩压是受检者尽力收缩肛门时所产生的最大肛管压力，是肛门外括约肌收缩所产生的压力，用于判断外括约肌的功能，与肛管静息压结合可用于判断完整的肛门括约肌功能。正常人做憋便动作时，直肠压力升高不明显，而肛管压力显著升高，是静息压的2～3倍。如肛门外括约肌及支配该肌的神经发生病理性改变时，肛管收缩明显降低。本研究中，高位和低位肛瘘手术后肛管收缩压均较手术前明显低。其原因极有可能是手术中损伤了肛管外括约肌，从而降低肛门收缩时产生的压力。故我们建议肛瘘手术不要力求彻底，既要治疗瘘管，也要保证肛门功能的完整性，尤其是高位肛瘘患者，可用脱细胞真皮基质移植物填塞维护肛门括约肌的功能［14］。大肠埃希菌是肛瘘分泌物细胞培养的常见结果，由于近年来研究发现大肠埃希菌对头孢类抗生素耐药性不断增加［15－16］，故肛瘘术后不建议过长时间使用抗生素。

William等［3］提出的肛门排便功能的主观标准可以间接评估肛门排便功能，与肛门直肠测压及直肠内超声检查相结合，可更好地综合判断肛门的整体功能。与B超、MRI等形态诊断检查方法对比，肛肠测压系统的最大的优点是可以动态、客观地评价肛门括约肌的控便能力，对评估肛瘘手术后的肛门括约肌控便能力具有极其重要的临床实际意义。

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