颈动脉体瘤切除不同术式的配合

顾徐翠 沈惠青 马琳琳

（浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022）

颈动脉体瘤又称化学感受器瘤或副神经节瘤、非嗜镉性副神经节瘤。好发于青中年，一般临床较少见，手术切除是有效治疗方式。手术易损伤颈内、颈外动脉和颅神经，且有时为了控制大出血压迫或阻断颈动脉造成脑供血不足，手术风险高。我院1998～2010年共行颈动脉体瘤手术18例，其中1例术日自行放弃手术治疗，2例术中探查肿瘤与动脉分叉处包裹，家属放弃手术，余15例手术切除，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例，其中男5例，女10例；年龄27～66岁，平均年龄41.2岁；单侧13例，其中左侧3例，右侧10例；双侧2例。按Shamblin[1]分级：Ⅰ级：瘤体局限于颈动脉分叉处，与颈内外动脉壁无粘连3例，Ⅱ级：瘤体延伸至颈动脉分叉下方，部分包裹颈动脉分叉处血管，与颈内外动脉壁粘连5例，Ⅲ级：瘤体完全包裹颈动脉分叉处及其上下方的颈动脉，与颈动脉紧密粘连3例。

1.2 手术方式 概括起来有四种：15例均采用全身麻醉。（1）单纯肿瘤切除6例；（2）肿瘤切除加颈外动脉切除4例；（3）肿瘤切除加颈外动脉切除加颈内动脉切除加颈总动脉分叉部切除2例；（4）肿瘤切除加颈外动脉切除加颈内动脉切除加颈总动脉分叉部切除加血管重建3例。

1.3 结果 15例均手术切除，术中出血100～1 000ml；术中行输血9例，输入300～1 600ml。术中神经损伤5例，术后出现声音嘶哑，伸舌偏斜，Hornery征；术后脑栓塞1例，考虑术中管壁血栓脱落所致，经积极治疗好转。术后诊断：良性14例，恶性1例。随访：6个月～10年，复发1例，行二次手术。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 手术护理人员安排 颈动脉体瘤手术风险高，术中易出现严重并发症，手术室应安排相对经验丰富、应急能力较强的护士作配合。

2.1.2 术前访视 术前一天巡回护士和洗手护士查阅电子病历，了解患者的病情、手术方案、实验室检查报告、备血等术前检查准备是否完善。到病床边访视患者和家属，讲解手术流程，手术注意事项，安抚病人情绪，对症实施心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。另外如需血管重建者备人造血管、颈动脉转流管或需钛板、钛钉植入等费用较高，需让家属了解，及时给予经济上和心理上的积极配合。

2.1.3 手术器械、物品准备充分 颈清器械、血管吻合器械、神经剥离子、7500型电刀、超声刀、吸引器、橡胶带若干（我院采用手套边）4／0prolene缝线、8／0prolene缝线、止血纱布、颈动脉转流管、冲洗针筒（我院把针头换成静脉留置针的软管针）、人造血管、肝素钠 低分子右旋糖酐等。

2.1.4 预防感染、保证手术物品消毒质量 术前30min完成术前抗生素的输注，确保人造血管、颈动脉转流管包装完好有效，消毒合格。

2.2 巡回护士配合

2.2.1 基础护理 接病人入室到麻醉实施前尽量与病人同在，用眼神、语言和行动传达自己的关爱之意，让患者有安全感并取得信任。患者感到手术间内有凉意时及时给予添加棉被，感到嘴唇干燥时给予湿棉签湿润，播放些舒缓的音乐渐渐让病人进入麻醉状态，侵入性操作（如导尿、动脉穿刺）尽量在麻醉后进行，避免情绪、操作刺激影响血压从而影响手术进程。双眼涂抹眼药膏保护。

2.2.2 体位 上半身斜坡位20°，头部后仰15°，我院采用患者两肩垫软枕，头部垫头圈，颈部不可腾空，面部偏向健侧，充分暴露肿瘤侧。摆放体位前准备好大小软枕和头圈，约束带固定好患者。

2.2.3 仪器设备的使用 保证高频电刀的性能处于完好状态，需要自体大隐静脉移植作血管重建的手术者选用可2支电刀笔同时使用的高频电刀，方便颈部组医生和取大隐静脉组医生同时手术，缩短手术时间，功率调试视病人个体差异掌握由小到大的原则。近年来结合超声刀的应用，选用focox超声刀头。

2.2.4 入路、出路管道的通畅 严密监测生命体征，按从头到脚的顺序：锁骨下静脉穿刺输液并可相对测中心静脉压、桡动脉穿刺监测动脉血压波动、保证尿路的通畅并及时观察尿量、保证吸引器通畅。

2.2.5 行血管重建术及时输注肝素钠 低分子右旋糖酐输注前做好皮试检查核对。需大隐静脉移植术的配置好0.05%～0.1%的肝素生理盐水冲洗血管防止血凝。

2.3 器械护士配合

2.3.1 器械护士应提前30min洗手上台，整理物品及器械合理安排手术台面，保持台面的干净整洁，密切关注手术步骤，准确及时传递器械，预见性的做好器械及物品的准备。

2.3.2 手术台上对电刀、超声刀的管理，此类手术靠近面部，为防止不慎造成不必要的烫伤和对医护人员造成伤害，在主刀侧用方巾折成一个布兜，两角用布巾钳固定，电刀或超声刀暂不用或刚用完可将其刀头插在布兜内，取用方便，使用安全，台面整洁。

2.3.3 单纯瘤体切除手术沿白线外膜剥离瘤体。需备好神经剥离子、“花生米球”，注意对舌下、迷走、交感神经的保护，防止过度牵拉和切割损伤。

2.3.4 若肿瘤包裹颈外动脉难以剥离需行瘤体、颈外动脉切除手术需备好橡胶带作牵拉，先切断颈外动脉远心端，游离颈内静脉，准备好注射器、利多卡因对颈动脉窦外膜实施浸润麻醉，再切断颈外动脉近心端，断端以4号丝线作结扎。

2.3.5 若肿瘤包绕颈内动脉或分叉粘连不能剥离需行瘤体与颈外动脉及颈总动脉分叉部或颈内动脉一并切除的手术配合做颈内静脉回流压测定，利用12号针头用无菌连接管连接动脉压力传感器在麻醉机上测得颈内动脉回流压。颈内动脉回流压＞70mmHg，则结扎血管一般不会出现颅内并发症。术中测定颈内动脉远端反流压＜50mmHg[2]运用颈动脉转流管保证大脑血供，防止脑缺血。颈部血管手术中如中断颅内血供时间超过6min以上则可能发生脑梗塞，可致偏瘫、失语、甚至脑疝死亡[3]。插入转流管前，器械护士应试验每个球囊的完整性，保证球囊内气体排尽，在推出转流管前保证球囊内气体被抽尽，临时使用的装置使用前后注意检查完整性防止遗留体内。

2.3.6 需自体大隐静脉的手术，取所需长度略长2cm切断血管，在其近端结扎后留一长线头以作标志，以免混淆此段游离血管的上下端。用0.05%～0.1%的肝素生理盐水由远端向管腔内加压冲洗，清除积血和凝血块，最后将肝素生理盐水留置管内，再用血管夹钳闭远心端放置安全处供下一步使用。血管移植：注意血管段不要倒置，用8／0prolene缝线将原来大隐静脉的下端置锁骨上，行端侧吻合，吻合完毕后，放开心耳钳，检查吻合口，有否漏血，有轻微漏血用盐水纱布压片刻即可，无效作修补。再用无损伤血管钳在吻合口下方阻断颈总动脉，在肿瘤上方阻断颈内动脉，在肿瘤上缘和血管间切断颈内动脉，将肿瘤连同颈动脉分叉一起切除。大隐静脉的上端置颅底端，行端端吻合，吻合好后，放开颈总动脉及颈内动脉之血管，使血流通畅，如吻合口处有轻微漏血可用盐水纱布压迫或修补。

3 体会

3.1 手术室护士应熟悉颈动脉体瘤的不同手术方式和手术步骤，做到心中有数、才可有条不紊的进行手术配合。手术室护士预见性的提前准备好器械和物品，与手术医生配合默契，可有效缩短手术时间，减少手术的并发症，保障手术的成功。

3.2 督促术中严格无菌操作，前两种手术方式手术时间相对短些，后两种手术方式手术时间较长，注意术中每隔3h抗生素的追加，往往术后感染也是导致血管重建手术失败的原因，手术结束搬运时注意颈部的固定和制动。

[1]Shamblin WR，Remine WH，shep SG，et al.Carotid body tumor（chemodectoma）：clinicopathologic analysis of ninetycases[J].Am J Surg，1971，122（5）：732-735.

[2]曾国军，赵纪春，马玉奎，等.颈动脉体瘤术中颈总－颈内动脉转流及静脉移植血管重建[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（7）：890-891.

[3]汪忠镐，朱预，赖钦声，等.颈动脉的外科治疗[J].中华外科杂志，1988，26（1）：6-9.