腹腔镜结直肠肿瘤手术快速康复的护理

杜永红 张雪芳 张莉 吴宝华 王玲丽 朱雅 李雯 雷芸

（南京中医药大学第三附属医院 全国肛肠医疗中心，江苏 南京 210001）

腹腔镜作为当今最常用的微创技术，在结直肠癌手术中的应用日益增多，其可以缩短患者的住院时间、减轻术后疼痛、减少肺部并发症的发生并促进患者早日康复。虽然快速康复外科（fast track surgery，FTS）是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，减少手术病人生理和心理的创伤应激，其核心是减少病人的创伤和应激损害。它不仅要求手术微创，而且更重视围手术期的其他处理对手术病人康复的影响，以达到病人快速康复的目的。目前，加速康复外科应用于临床最为成功的领域是结肠切除，并且病人的免疫功能、营养状态和器官功能等都可获得改善[1－2]。但其需要不同学科的专业的人员组织在一起进行协作，其中护理在康复中起到积极作用。现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年11月～2010年12月我院行腹腔镜结直肠肿瘤的患者93例，其中男51例，女42例。年龄36～78岁，平均52岁。其中右半结肠癌3例，横结肠脾曲段3例，左半结肠癌4例，乙状结肠癌13例，乙状结肠腺瘤2例。直肠癌Dixon术34例，直肠癌Dixon术加预防性回肠造口术11例，直肠癌Miles术23例。术前评估均适合择期行腹腔镜下手术。

1.2 方法 不行常规肠道准备，不彻夜禁食；术中使用胸段硬膜外麻醉、留置硬膜外导管止痛；术后不常规留置鼻胃管减压、不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管、早期饮水及进食、早期下床活动，同时我们还用中医护理耳压、针灸、口服中药理气通腑，辨证施膳。

1.3 结果 93例病人均康复出院，未发生严重并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估 收集患者的相关资料进行多学科讨论，手术前风险评估包括急诊手术、高龄、体重下降、神经系统疾病、心肺疾患、低蛋白血症、手术时间延长和腹膜感染、心理状态、性格特征以及对疾病认识等，向患者和家属详细介绍加速康复外科治疗的意义、解释围手术期采用的一系列新方法的目的、告知康复各阶段所需的时间。针对性地进行心理疏导，用语言、表情、行为去影响患者的感受和认识，取得患者的信任，调整术前应激心理，改善患者的心理状态和应对能力，起到促进患者术后恢复及预防并发症的作用。

2.1.2 术前访视 术前1d由麻醉师、手术室护士负责到床边与患者及家属沟通，讲解手术室的环境，采取的麻醉方式以及术后镇痛的方法，制定麻醉方案。

2.1.3 饮食及肠道准备 术前禁食和水是实施了1世纪的“常规”。最近研究发现没有证据支持这一“常规”，许多国家的麻醉学会现在已推荐麻醉开始前2h仍允许进食清流质，麻醉前6h允许进食固体饮食。术前2h禁饮与传统禁食相比，无不良反应，相反，恶心、呕吐的发生率较低[3]。术前晚及术晨进食糖水能显著减少术后胰岛素抵抗的发生率，并且给机体提供适合的合成代谢环境，选择性地进行肠道准备。近来的研究表明[4－5]，择期手术不进行肠道准备是安全的，与术后并发症没有明显关系。无须常规和严格的肠道准备，只要肠内容物不影响手术即可。因此，术前1d晚20∶00患者口服10%糖水1 000ml，术前2h500ml（加温），防止冷饮引起患者胃肠道不适。糖尿病患者服10%果糖。术前1d16∶00用750ml以上温水稀释辉灵45ml口服。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理 心电监护24h平稳后，监测血压、脉搏、血氧饱和度，3次／d，记录出入量，保持出入平衡，每日称体重，以调节补液。常规氧气吸入72h。

2.2.2 疼痛的护理 疼痛是术后患者最常见的症状，影响患者术后的康复。良好的镇痛可以降低手术创伤引起疼痛等应激反应，利于患者早期活动和早期进食，减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生。患者在术中经硬膜外或静脉途径安置镇痛泵，术后护理人员在一周内每天应用痛尺（VAS）给予评估，根据疼痛评分指导正确自控止痛，疼痛评分保持在5分之内，未使用口服止痛药，患者术后的不适感及焦虑情绪明显缓解，良好的止痛效果为患者的早日康复提供了有力的保证。

2.2.3 活动 均在充分止痛、选择性留置各种管道的前提下，尽量使患者肢体获得解放，术后24h内协助下床活动。每天下床慢走4次，每次60m。早期下床活动，可促进胃肠功能恢复，减少肺部及凝血系统并发症，防止肌肉萎缩。1例患者因血压低，予对症处理后延迟活动。

2.2.4 早期进食 腹部手术后，外科医生以往都是在等待病人恢复排气后方给予恢复经口饮食。随着腹腔镜技术的开展和这些患者的早期进食，人们对剖腹术后是否需要强制患者禁食产生了争论。早期（24h内）进食或实施肠内营养能够显著降低腹腔、切口及肺部感染的发生率，缩短住院时间[6]。病人清醒后即予饮少量温开水，每小时20ml，逐渐增加，随时评估患者的恶心、呕吐及腹痛腹胀情况，以舒适为宜。术后第一天给予进食清水萝卜汤，第二天进食无油少盐萝卜黑鱼汤。鼓励患者合理经口进食，多摄入高蛋白食物，但应避免肥腻之品的摄入，消化道外壁积累过多的脂肪，会影响吻合口的愈合和肠蠕动的恢复，多食新鲜的蔬菜、水果汁，新鲜蔬菜水果中蕴含的维生素C、维生素E、硫、硒、β－胡萝卜素等抗氧化物质，能够中和自由基，保护DNA不受伤害。特别是十字花科蔬菜还可以间接或直接阻断致癌物质引起的机体损伤。

2.2.5 导管的护理 胃肠减压管能够缩短麻痹性肠梗阻的病程，这一观点导致了剖腹术后胃肠减压管的常规应用[7]。有研究表明[8]，不用胃肠减压管时麻痹性肠梗阻的病程及发病率并未增加。术前对所有患者进行常规的胃肠减压管的放置是不必要的。腹腔镜手术时，为减少气管插管导致的胃内胀气影响手术视野的于术前放置胃管，抽出胃内积气后便拔出胃管。留置尿管妨碍病人活动，并能引起逆行性尿路感染。对于低位直肠手术病人，Cunsolo等[9]报道术后尿潴留发生率在男性病人为41%，女性病人为35%。广泛的盆腔淋巴结切除会增加这种并发症发生率[10]。低位直肠腹会阴联合切除患者术后尿管留置时间一般需5～7d，均在病人清醒后在医嘱下夹闭尿管，记录每次尿量，尿管在清晨拔除后注意观察病人排尿情况。

2.2.6 出院指导及随访 出院前教会患者或家属护理方法，向患者及家属讲解保持乐观的情绪和足够的耐心，与医护人员保持联系，及时处理在康复过程中遇到的问题。出院后定期随访，根据具体情况而定。

[1]江志伟，李宁，黎介寿.加速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133.

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[9]Cunsolo A，Bragaglia RB，Manara G，et al.Urogenital disfunction after abdominoperineal resection for carcinoma of the rectum [J].Dis Colon Rectum，1990，33（11）：918.

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