高原地区小切口有限内固定治疗pilon骨折临床观察及康复护理

扎西卓玛 李徽

（青海红十字医院骨科，青海 西宁 310000）

Pilon骨折一直是骨科难处理的一类骨折，近年来研究表明[1]Pilon骨折占胫骨骨折的7%～10%。胫骨远端Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。目前国际上对其治疗方法争议较多[2]。近年来随着城市建筑和交通道路的高速发展，胫骨远端Pilon骨折的发生逐渐增多。回顾分析我院16例小切口有限内固定治疗Pilon，骨折患者的临床资料，总结护理经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2005年1月～2010年8月收治Pilon骨折21例，其中16例获得随访，男性10例，女性6例，年龄21岁～68岁，平均45±0.9岁。致伤原因；坠落伤6例，交通伤5例，摔伤3例，地震伤2例。受伤时间：2h～3d。骨折分型按Ruedi Allgower分型[3]：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型4例。闭合性骨折12例，开放性骨折4例。根据Gusiio－Anderson分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型2例、ⅢA型1例。

1.2 方法

1.2.1 腓骨治疗复位及固定 腓骨取外侧切口，显露骨折端选用1／3管型钢板、重建钢板、腓骨远端解剖钢板或克氏针内固定，尽量得到解剖复位，坚强内固定，保持腓骨长度。

1.2.2 胫骨治疗及植骨 胫骨骨折根据受伤程度，骨折分类、粉碎程度及软组织损伤程度决定内固定材料和选择切口，根据X线片及CT片上骨折部位，在局部取小切口，尽量保护周围软组织和骨膜。粉碎程度和移位较轻者，尽量达到解剖复位。粉碎程度及移位严重者，达到功能复位即可，尽量保持关节平整，不力求达到解剖复位而损伤更多的软组织及骨膜。内固定材料依据骨折块大小选用克氏针、可吸收螺钉、皮质骨及松质骨螺钉。选用克氏针及螺钉内固定不牢固者，根据关节面和干骺端损伤程度加用超关节或不超关节外固定架，同时在复位后骨缺损区，植入自体髂骨和同种异体骨混合骨块。

1.3 结果 本组21例，其中16例获得随访。随访时间4～18个月，平均10.6个月。临床疗效评定按TaKaKura评分标准得出结果[4]：优9例，良4例，中2例，差1例。优良率81.25%。骨折畸形愈合1例，向前、外侧成角，踝穴倾斜；骨折不愈合1例，经再次手术植骨后愈合；1例ⅢA型开放性骨折，胫骨内侧皮瓣坏死，带蒂皮瓣移植后愈合，骨折延迟愈合；1例浅表软组织坏死；2例踝关节伸屈活动度未达到正常范围；3例发生踝关节创伤性关节炎。

2 护理

2.1 术前护理 除行一般心理护理及常规术前准备外，为了防止加重组织损伤，用夹板或石膏托作临时固定；行抗休克治疗准备等。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 注意观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化以及酌情给予吸氧。必要时进行心电监护，如有异常，及时向医生汇报。

2.2.2 患肢处理 观察伤口渗血、患肢感觉、运动和末端血液循环的变化。病人返回病房时取平卧位，患肢外展中立位，保持外展30°。患肢膝后垫1个三角垫，使关节屈曲5°～10°，在膝下至踝关节上垫1个长方形皮垫，既能抬高患肢，促进静脉回流，防止患肢肿胀，又能将足跟悬空，防止跟腱处皮肤受压破损。术后伤口疼痛多发生在6h以后，可根据情况给予止痛剂。

2.2.3 并发症护理 感染是内固定手术的最严重并发症之一。手术中由于软组织的切口远小于扩髓后骨组织的创面，髓腔内的感染通常发展很快，但临床症状出现较晚[5]。故应密切观测体温变化，如手术后2～3d，升高的体温仍不下降或持续上升，应及时向医生反映情况，给予相应的处理。神经麻痹，克氏针内固定手术时神经麻痹发生率较低。手术中出现的神经麻痹，绝大多数无需任何处理，神经麻痹可自行恢复。完全性神经麻痹时常需6～7月才能恢复，致伤原因多为术中过度牵引，避免术中过度牵引可减少神经麻痹的发生[5]。

2.3 康复护理

2.3.1 骨折治疗的最终目的是恢复功能。注重早期锻炼，防止膝、踝关节强直和肌肉萎缩，尽可能缩短卧床时间。对骨折早期主要是指导病人主动活动相邻关节，进行肌肉的收缩和舒张运动。骨折部位禁止活动和被动强力按摩；中期除上述活动外，应活动被固定的关节，活动量和时间逐步增加；后期鼓励病人及时下床活动和负重练习，配合理疗、按摩等。

2.3.2 术后的功能锻炼是促进骨折愈合，恢复关节功能的关键。功能锻炼原则：早锻炼、晚负重。方法：练习股四头肌等长收缩，髌骨的被动活动以及足部各关节的活动，禁止在膝关节伸直的情况下旋转大腿。患肢置于勃朗氏架上，给予止血及消肿等药物。术后2～3d拔出引流管。开始踝关节主动运动，并逐渐加大活动幅度，根据骨折情况、内固定牢固程度、X线表现决定下床或负重时间，如骨折粉碎严重或内固定不牢固，10～12周内扶双拐不负重活动，待有少量骨痂后逐渐负重。在功能锻炼的过程中，应循序渐进逐渐增加活动范围和活动强度，以患者不感到疲劳或疼痛为宜。

3 讨论

Pilon骨折因损伤暴力大，骨折移位和粉碎骨折多，软组织损伤重，及胫骨血液供应的解剖特点，使骨折愈合缓慢，且并发症多[6]。本组病例结合X线片及CT片上，选取小切口，尽量保护周围软组织和骨膜。选择合适的内固定材料，具有固定牢靠，能保持良好的解剖或近解剖复位，固定后患者可以早期进行功能锻炼等优点。适时适度的功能锻炼，一方面可以促进患肢的血液循环，有利于肿胀的消除和骨折的愈合，另一方面可以维持患肢的肌力和关节的活动度，从而防止肌肉萎缩、粘连和关节强直的发生。

青海属于高原地区，缺氧和寒冷是高原地区最大的特点，高原氧含量仅为平原的50%～60%，北京海拔40m，氧分压158mmHg，高原地区空气中的氧含量相当于北京的63.3%。高原地区仅有冬夏二季，冬季长达7～8月，年平均气温-4.4℃，以上二大因素是影响骨代谢、骨疾病和骨康复的主要原因。海拔越高氧分压越低的低氧环境下，溶解氧、氧弥散能力也大为低下，致骨折端供氧不足，有碍成纤维细胞的增生和转化，骨母细胞只能形成软骨组织而不能形成骨组织，这是高原骨折愈合迟缓的原因之一[7]。高原地区骨折后，在低氧环境下造成血流再分配，血液粘稠度增加，血管收缩，血流缓慢，代谢率增加，耗氧量增加。导致骨折部位血供下降，这又是骨折迟缓愈合或不愈合的原因之一，另外各种与骨折愈合有关的细胞因子的异常改变也是导致骨折愈合迟缓愈合或不愈合的重要原因[8]。

综上所述，骨折的愈合以及并发症的发生不但受年龄、受伤程度、骨折类型、部位、移位程度、治疗方法等因素影响，另外还与缺氧、气候寒冷、干燥、氧分压低等特殊地理气候环境有关，高原地区骨折愈合慢并发症多是其特点。我们采用小切口有限内固定治疗高原地区pilon骨折，加之周密的护理，取得了良好效果，优良率81.25%，是治疗高原地区pilon骨折有效的临床方法，为今后高原地区骨折治疗的临床护理工作和科学研究提供了理论数据和临床经验。

[1]沈洪才，张春才.胫骨Pillon骨折的治疗进展[J].中华骨科杂志，2002，22（6）：505.

[2]Hutson JJ Jr.Salvage of pilon fracture nonunion and infection withcircular tensioned wire fixation[J].Foot Ankle Clin，2008，13（1）：29-68.

[3]Rtledi TP，Allgower M.Fractures of the lower end of the tibial into the ankle joint[J].Injury，1969，1：92-97.

[4]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：209-210.

[5]罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京：人民卫生出版社，1997：39.

[6]狄勋元，周围，李景云，等.骨科医师进修必读[M].北京：人民军医出版社，1999：139.

[7]林贵德，杜全印，王明刚.131例不同海拔高度骨折愈合的X线分析[J].第三军医大学学报，1993，15（2）：167-168.

[8]顾九君.高原缺氧对骨骼的影响[J].高原医学杂志，2006，16（1）：60-62.