腹腔镜腹部切口疝修补术患者的围手术期护理

卢容

（复旦大学附属华山医院，上海 200040）

切口疝是外科常见病，其发病率高达3%～20%，不同文献报道有所不同。而切口感染后其发生率更高，可达到40%[1]。自1993年 LeBlanc[2]将腹腔镜技术用于切口疝治疗至今，该术式已显示了其明显优势。目前，腹腔镜切口疝修补术已成为治疗切口疝的首选术式[3]。我院2007年3月～2010

年6月累计进行了173例择期腹腔镜切口疝修补术，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年3月～2010年6月累计有173例切口疝患者在我院进行了择期腹腔镜切口疝修补术，其中男性64例，女性109例。平均年龄（67.7±11.6）岁，体 重 指 数 （BMI）平 均 （24.5±3.6）kg／m2（17.6～36.6）。根据解剖位置的不同，可分为上腹部切口疝33例，下腹部切口疝92例，麦氏切口疝20例，肋缘下切口疝8例，其它解剖部位切口疝20例。疝环长径平均为（9.4±4.9）cm（3～25cm）。

1.2 手术方法 患者气管插管全麻，取平卧位，根据切口疝位置的不同放置腹腔镜器械。第一个Trocar位置选择在距原切口3～5cm以外的腋前线与腋中线之间，在直视下植入第一个Trocar，气腹压力设定为12mmHg。在腹腔镜监视下放置另外两个5mm Trocar。以单极电凝剪或超声刀游离腹腔粘连，如果粘连致密分离困难，及时中转开腹。

分离粘连后仔细探查腹腔。用自制软尺在腹腔内测量疝环长径及横径，以选择合适大小的补片（补片应超过疝环边缘至少3cm）。本组患者先后应用了Composix E／X（巴德）和PROCEED（强生）两种补片的多个型号。补片以螺旋钉钉合于腹壁，在靠近补片边缘和疝环边缘钉合两圈，钉距1～1.5cm。巨大切口疝患者同时用2-0Prolene缝线行多点全层悬吊固定。

1.3 结果 术中2例（1.2%）患者因为腹腔粘连严重，不能在腹腔镜下完成分离，中转开腹手术，于腹膜前放置聚丙烯补片，其他171例（98.8%）患者均在腹腔镜下完成手术。平均手术时间为（65±28）min（20～145min）；术中仅有少量出血，无大出血病例；术中肠管浆膜层损伤3例（1.7%），均在腹腔镜下行浆肌层缝合；术中无其它并发症发生。术后平均住院天数为（3.6±1.3）d（1～12d），术后平均随访27个月（12～60个月）。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 入院评估 患者入院后详细询问病史，结合辅助检查，评估患者心、肝、肺、肾等重要脏器的功能。了解患者是否存在慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大、肝硬化腹水等致腹压增加的因素，是否存在糖尿病、高血压、心脏病等与手术相关的危险因素。

2.1.2 治疗原发病 控制慢性咳嗽或哮喘，保持呼吸道通畅，减少术后肺部并发症。咳嗽、痰多者，应遵医嘱予以抗感染治疗、超声雾化吸入，以促进痰液排出，控制吸呼道感染。吸烟者，劝其戒烟。腹腔镜手术病人的术前心肺功能准备很重要，需积极处理病人伴有的全身疾病。术中气腹及术后疝内容物回纳腹腔，有可能造成腹腔内压力增高、横膈抬高而加重心肺负担，甚至发生呼吸功能衰竭。

2.1.3 术前准备 糖尿病患者术前控制血糖，使空腹血糖≤7mmolL 术前1d给予术区皮肤准备，切勿剃破皮肤，避免术后切口感染。术前常规给予肠道准备，聚乙二醇电解质溶液的电解质成分与肠液相似，可以有效减少大量腹泻引起的电解质紊乱，是肠道准备的首选药物。对于肠道准备不理想的患者，可在术前晚及术晨给予清洁灌肠1次，可以减少术后腹胀，有利于术后切口愈合，降低腹壁切口疝复发。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者生命体征平稳后，可取低坡卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，以使腹壁松弛，降低腹部张力，这样有利于切口愈合，并能减轻切口疼痛。鼓励患者早期下床活动，从而促进肠蠕动以及心肺功能恢复[4]。术后密切观察切口渗血、渗液情况，保持敷料清洁、干燥。患者术后暂禁饮食，待肠道功能恢复后进流质饮食，再逐渐过渡为半流质、普食。

2.2.2 呼吸道管理 由于切口疝术后腹腔容积相对减少，可能会导致术后呼吸功能不全，这在巨大切口疝患者中尤其应该注意。呼吸道不畅又增加了呼吸功能不全的发生概率，因此，术后呼吸道管理特别重要。本组患者术后常规给予超声雾化吸入，并给予化痰药物，有效减少了痰液堵塞所造成的呼吸困难，另外，术后所有患者均进行了相关宣教，告知患者术后应尽早在床上进行翻身、拍背，避免出现坠积性肺炎。本组有2例患者术后出现了呼吸功能不全，患者均为巨大切口疝，疝环长径分别达到了16cm和22cm，其中1例患者体型肥胖，BMI达到了32.4kg／m2，患者经无创呼吸机支持后逐步好转，并顺利出院。

2.2.3 术后疼痛的处理 手术区域腹部疼痛是切口疝术后常见的并发症。疼痛可能是因为术后早期腹壁组织尚未与补片长合，腹腔张力高度集中于缝合点以及钉合点[5]。巨大切口疝腹部受力较中小切口疝大，导致术后疼痛重、持续时间长，因此，除给予镇痛治疗外，还强调腹带包扎。另外螺旋钉或缝线刺激神经也能导致持久疼痛。而术后疼痛又会使患者的腹式呼吸减弱，不利于咳痰，这有可能会导致呼吸功能不全，因此术后应及时对患者的疼痛进行评估，并与医生沟通，给予彻底止痛。虽然术区腹壁疼痛发生率较高，但多能在术后1月左右自行好转。顽固性疼痛是指持续6～8周以上的疼痛，但其发生率仅1%～2%[6]。术后及时与患者进行沟通，可有效消除其顾虑，有利于术后恢复。

2.2.4 防止腹压增加 术后腹压增加可能会导致手术失败，切口疝复发，因此，术后应继续使用腹带加压包扎。腹带加压包扎还可以减轻术后疼痛，同时起到压迫疝囊的作用，降低血肿的发生率。术后保持大小便通畅是控制腹压的有效手段，指导患者多食润肠及富含纤维素的食物。对术前便秘的患者，术后继续行通便治疗，并指导其早期活动，促进肠蠕动恢复。合并前列腺增生的患者延长导尿管留置时间并早期进行间隙夹管，可以有效减少术后尿潴留的发生率，也可以有效控制术后腹压增高。

2.2.5 出院指导 嘱患者出院后继续应用腹带2～3个月。术后6个月内为结缔组织愈合期，故指导患者在此期内不要进行体育活动和重体力劳动。对原发疾病要进行积极治疗；糖尿病患者应严格控制血糖；便秘者应采用食疗或药物保持大便通畅；对排尿困难者进行病因治疗；对慢性支气管炎者控制炎症，预防感染。要预防和治疗一切可能会引起腹内压增高的因素，防止切口疝复发。指导患者观察手术切口愈合情况，如发现切口下方皮肤隆起，怀疑有发生血肿的可能，应及时就诊。并告知患者应根据医生给予的随访计划进行随访。

3 小结

术前系统全面的护理，可以使患者以最佳的状态进行手术，减少手术并发症，特别是术前进行腹带加压包扎，可以有效减少术后呼吸功能不全的发生率。而术后积极的呼吸道管理，以及有效、彻底的止痛，也是治疗成功的关键。

[1]Heniford BT，Park A，Ramshaw BJ，et al.Laparoscopic ventral and incisional hernia repair in 407patients[J].J Am CoIl Surg，2000，190（6）：645-650.

[2]LeBlanc KA，Booth W V.Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetra fluoroe thy lene：preliminary findings[J].Surg Laparosc Endosc，1993，3（1）：39-41.

[3]Engledow AH，Sengupta N，Akhras F，et al.Day case laparoscopic incisional hernia repair is feasible，acceptable，and cost effective[J].Surg Endosc，2007，21（1）：84-86.

[4]潘景艳.腹部巨大切口疝行腹膜内置网修补术的护理[J].实用临床医用杂志，2006，2（3）：43-45.

[5]姚琪远.腹腔镜疝修补手术常见的并发症及处理[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：708-710.

[6]Vermeulen J，Alwayn I，Stassen LP.Prolonged abdominal wall pain caused by transfascial sutures used in the laparoscopic repair of incisional hernia[J].Surg Endosc，2003，17（9）：1497-1500.