中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻31例

刘少逵，王 红，郭 林

中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻31例

刘少逵1，王 红1，郭 林2

目的：观察中西医结合治疗对术后早期炎性肠梗阻疗效的影响。方法：对31例术后早期炎性肠梗阻患者采用中西医结合治疗，其中26例患者，给予肠粘连松解汤，针刺，穴位注射，外敷金黄膏或芒硝等非手术治疗，观察其临床治疗效果。结果：26例患者经中西医结合非手术治疗后治愈，占83.9%，另外5例患者中西医结合非手术治疗后无效，中转手术后治愈，占16.1%。31例患者均痊愈出院，治疗时间11～19 d，平均14 d。结论：术后早期炎性肠梗阻应根据病情采用不同的治疗方式，中西医结合治疗疗效确切。

术后早期炎性肠梗阻；中西医结合治疗；肠粘连松解汤；针刺；中药外敷

术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）是腹部手术后早期肠梗阻的一种特殊类型，约占腹部手术后肠梗阻的20%左右[1]，临床表现为术后肠功能障碍（intestinal dysfunction，ID），主要病生理改变为肠壁炎性水肿、渗出和粘连，造成一种机械性与动力性因素并存的梗阻[2]。

对于该病的治疗，目前已成为临床一大难题，提高对术后早期炎性肠梗阻的认识有利于提高临床疗效。2006年7月—2011年5月，我院共发生术后早期炎性肠梗阻31例，现报道如下。

1 临床资料

所有患者诊断标准均参照南京军区总医院黎介寿院士关于EPISBO的诊断标准[1，3]，本组共31例，男性17例，女性14例；年龄27～73岁，平均（49.6± 12.5）岁。所有患者均有手术史，其中阑尾切除术6例，十二指肠球部溃疡穿孔修补术5例，胃大部切除术4例，直肠癌根治术3例，结肠癌根治术4例，结肠癌术后局部复发再次手术2例，胆囊切除术4例，腹部外伤、脾破裂脾切除术3例。术后出现腹胀23例，腹痛14例，恶心、呕吐17例，停止排气排便20例，呕吐咖啡色物2例，便血1例，发热5例；有腹膜炎体征3例，肠鸣音亢进4例，肠鸣音减弱或消失12例。X线平片检查示气液平面21例。7例行CT检查，发现肠壁水肿，肠管轻度扩张。肠梗阻发生于手术后5～15 d，平均（7.5±2.1）d。按是否中转手术，将31例患者分为非手术治疗和手术治疗两组，且两组病例的性别、年龄、发病原因等经统计学分析，无明显差异。

2 方法

2.1 治疗方法 所有31例患者均给予中西医结合治疗：禁食水；持续有效胃肠减压；完全胃肠外营养支持；根据病情应用抗生素；纠正水、电解质及酸碱平衡；经胃管注入自拟肠粘连松解汤：（大黄9 g，芒硝15 g，枳实15 g，桃仁15 g,赤芍12 g，木香12 g，乌药9 g，川朴、炒莱菔子各15 g，当归12 g），主要功效为通里攻下、行气止痛、活血化瘀。2剂/d,1剂煎水500 mL,分次从胃管内注入。给药后关闭胃管30 min。1剂煎水300 mL,待温热时灌肠。同时针刺双侧足三里、上巨虚穴（2次/d，每次约30 min），或者采用穴位注射新斯的明、维生素B1、维生素B12混合液5 mL（1次/d）。同时给予中药金黄膏或者芒硝外敷。非手术治疗无效手术探查5例，因肠管腹壁引流口粘连折叠1例，肠扭转粘连2例，内疝2例，均行粘连松解肠管排列。

2.2 临床观察指标 观察所有患者一般情况，如腹胀缓解时间、恶心及呕吐消失时间、肠鸣音恢复时间、恢复自主排气及排便时间、完全经口进食时间、术后住院天数及住院费用等。

2.3 临床疗效评定标准 治愈：患者无腹痛、腹胀、恶心及呕吐、胃管已拔除，恢复自主排气、排便，梗阻表现无复发；临床影像学检查未见异常。有效：患者自觉以上症状明显缓解，体征明显减轻，影像学检查提示梗阻缓解或好转。无效：患者临床症状、体征影像学检查不见缓解，甚至加重恶化，需中转术治疗。详见表1。

2.4 统计学分析 数据采用 表示，两组计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，两组间对比采用方差分析；自身前后对照采用t检验；数据用SPSS 13.0统计学软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般情况对比（±s，d）

表1 两组患者一般情况对比（±s，d）

注：与非手术治疗组对比，aP＜0.05

恶心、呕吐消失时间肠鸣音恢复时间恢复自主排气、排便时间术后住院天数非手术治疗组5.65±2.72 2.16±0.83 4.82±1.17 12.89±4.52中转手术治疗组6.23±2.69a3.32±1.28a5.67±2.21a14.90±4.71a结果T=2.14 T=3.16 T=1.60 T=2.04

3 结果

3.1 临床治疗效果 本组31例全部治愈。治疗时间11～19 d，平均（14±3.6）d。26例经中西医结合非手术治疗后明显缓解且最终治愈出院，中转手术治疗后5例患者均恢复顺利，术后继续给予中药，针刺，中药外敷等治疗后均治愈。随访1～5年，平均（3±1.2）年，术后出现粘连性肠梗阻2例，均经非手术治疗缓解。详见表2。

表2 两组患者临床治疗效果对比（n，%）

4 讨论

4.1 术后早期炎性肠梗阻概念的提出 腹部手术后早期肠梗阻的概念首先由外国学者提出，Stewart等人于上世纪80年代就观察到此种并发症，并提出了“术后早期小肠梗阻”（early postoperative small bowel obstruction）的概念[4]。以后关于该病的报道逐渐增多，并提出了主要的诊断标准，如术后早期（30 d之内）胃肠道功能恢复后又出现肠梗阻症状和影像学诊断指标等等[5-6]。国内最先由黎介寿于1998年报道该病，并定义为“术后早期炎性肠梗阻”。以后以南京军区总医院为主的医疗单位开展了进一步的临床研究，对EPISBO的发病原因、诊断方法和治疗手段总结出相应方案[7-8]。

EPISBO的发生机制尚不清楚。目前认为，EPISBO的发生原因可能与手术操作有关，如肠管的过分骚扰、腹腔内创面多及术后腹腔内坏死组织残留、积血和积液等等。上述因素导致了腹腔内无菌性炎症的发生和进展，最终形成EPISBO[9]。我们认为，EPISBO是腹腔内脏器（尤其是小肠）对手术创伤的过度免疫反应的结果，因为肾上腺皮质激素对该病有较好的疗效，已成为公认的治疗方法。大量的动物实验证明手术创伤可损伤小肠浆膜，导致间皮细胞炎性改变和大量纤维蛋白原性渗出，最终形成小肠粘连[10]。

4.2 术后早期炎性肠梗阻的中西医结合治疗 综合诸多临床经验及参阅文献[11]，均提示术后早期炎性肠梗阻治疗棘手，采用中西医结合治疗具有明显临床疗效，本组患者共31例，均先采用非手术治疗，其中26例经非手术治疗后痊愈，另外5例中转手术治疗，术后再次非手术治疗后亦痊愈出院，所有患者均有明显并发症。单纯西医治疗或直接手术治疗后，不仅不能解除梗阻，反而会造成肠功能恢复延迟，甚至引发肠漏等严重后果，本组患者无1例死亡。

按照中医辨证施治理论，考虑术后早期炎性肠梗阻，其主要病机是肠腑气机闭塞不通，而中医认为，肠为“传化之腑”,总司饮食之传导,消化转输之功。肠梗阻是由于湿热蕴结、气机不畅、气滞血瘀所致。根据本病的病因病机和“六腑以通为用”的理论,以肠粘连松解汤加味,方中大黄、芒硝通里攻下,消积泻热,润燥软坚；厚朴宽中下气；实行气导滞；木香、乌药行气止痛；桃仁、赤芍活血化瘀；当归养血活血；莱菔子消食除胀。全方通里攻下,行气止痛,活血化瘀而通腑。

足三里穴为足阳明胃经的下合穴,“合治内腑”，可疏理胃肠气机,健运脾胃。上巨虚乃大肠下合穴,疏通腑气,行气消滞。两穴相配,以助胃肠通顺。新斯的明、维生素B1、维生素B12穴位注射,把针刺与药物等对穴位的渗透刺激作用结合在一起,形成温和而持久的刺激，发挥综合作用，有效促进肠道蠕动。实验研究表明，在神经、体液因素参与下，针刺可能是通过调整肠道功能,改善血运,加强吸收,从而促进肠梗阻解除。我们外敷用的芒硝入胃、大肠经，具有软坚泻下，清热除湿，破血通经，消肿之功效。金黄膏有黄芩、黄连、黄柏、大黄、姜黄、丹皮、花粉、南星、白及、白芷、木香等药物组成。具有抗炎止痛、破血行气、散结消肿、清热解毒之功效。在非手术治疗过程中，应密切观察病情变化，如无加重和肠绞窄征象，病情稳定者，持续治疗最少2周以上，最长可达6周。如有体温上升，腹痛、腹胀加重，肠坏死、腹膜炎征象，或刚开始即考虑机械性肠梗阻，如内疝、扭转折叠等可能，应及时行手术治疗。再次手术要及时，术中要重视肠管的保护，腹腔积血和积液的清除，并尽量减少手术创伤。术后可用酚妥拉明改善肠管血运，新斯的明、大承气汤等尽快恢复肠道功能。如无禁忌，可考虑适量应用糖皮质激素。机械性肠梗阻则要重视术毕脏器复位，避免将肠管扭转、成角，并消除可能引发腹内疝的因素。血运性肠梗阻则应高度重视发病因素，避免手术创伤及强调手术切除的彻底性，术后正规的抗凝治疗。

为减少术后早期炎性肠梗阻的发生，腹部手术时应采取预防措施：⑴严格无菌操作，防止异物包括滑石粉的存留，减少感染及炎症渗出的机会。⑵术中操作轻柔，尽量避免损伤，注意保护肠管浆膜层，防止干燥暴露时间过长，妥善关闭手术形成的孔隙，严格止血并清除腹腔积血，避免不必要的腹腔引流。⑶关腹前将大网膜铺衬在切口下面，腹膜外翻缝合，减少腹膜内粗糙创面，防止粘连。⑷术后早期下床活动，有利于肠蠕动的恢复，减少静止肠袢粘连的机会。首次手术能尽量减少创伤，彻底洗净腹腔，将肠管摆放妥当、顺畅，将大网膜隔在肠管与切口间，可能有助于减少粘连所致梗阻的机会。

[1]黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志,1998,18(7):387-388.

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[6]龚剑峰,朱维铭,李宁,黎介寿.激素和营养支持联合治疗术后早期炎性肠梗阻[J].中华普通外科杂志,2005,20(4):257.

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（收稿：2012-04-26 修回：2012-07-26）

（责任编辑 周振理）

R574.2

A

1007-6948(2012)05-0492-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.019

1.天津中医药大学第二附属医院普通外科（天津 300150）

2.天津中医药大学（天津 300193）

王 红，E-mail：ctwanghong@eyou.com