后侧双切口入路治疗肩胛盂Ideberg-Ⅳ型骨折

张 力，林 斌，郭志民

肩胛盂骨折较少见，约占肩胛骨骨折的1%［1］。我院骨科2008年1月～2011年6月对11例肩胛盂Ideberg-Ⅳ型骨折应用后侧双切口入路切开复位内固定治疗，取得满意效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 选择经X线片及三维CT明确诊断的肩胛盂Ideberg-Ⅳ型骨折患者11例，其中男性5例，女性6例;年龄17～62岁，平均34.5岁。致伤原因:坠落伤5例，道路交通伤4例，砸伤2例。左侧8例，右侧3例。受伤距手术时间为2～15d，平均6d。入院后予前臂悬吊、静滴甘露醇等处理。

2 手术方法 采用全身麻醉，取俯卧位，患侧垫高。以肩峰沿肩胛骨外侧缘至肩胛下角连线上做直切口，长约6cm，显露肩胛冈、三角肌后部分、冈下肌与小圆肌，钝性分离冈下肌与小圆肌间隙，电刀彻底止血，不要剥离小圆肌及肩胛下肌的止点，将小圆肌向下牵开，骨膜下剥离显露肩胛骨外侧缘，冈下肌向上牵开，骨膜下显露肩胛冈、冈盂切迹及关节囊后下部，适当切开关节囊显露关节盂;外侧切口注意保护四边孔内结构。再以肩胛冈水平位置顺肩胛骨内侧缘，朝肩胛下角方向做切口，长约4cm，显露肩胛骨内侧缘。充分暴露骨折端，清除骨折端血肿，将骨折端复位。将肩胛盂部骨折端准确复位，助手协助复位肩胛内侧缘骨折端;满意后用克氏针临时固定。根据需要选择折弯塑形后的重建钢板，钢板应置于骨嵴的外侧骨面。在固定肩胛盂时，要注意螺钉的长度和方向，勿伤及胸膜;复位及内固定满意后依层次缝合伤口，肌间隙常规放置引流管。

3 结果 11例术后均无切口感染、皮瓣坏死及骨髓炎情况发生;均获随访时间6～30个月，平均16个月。参照Hardegger等疗效评价标准［2］:优6例，肩部活动无受限，肩周无疼痛，外展肌力Ⅴ级;良4例，肩部活动略受限，肩周有轻度疼痛，外展肌力Ⅳ级;可1例，肩部活动中度受限，肩周有中度疼痛，外展肌力Ⅲ级;差0例，肩部活动严重受限，肩周有严重持续疼痛，外展肌力Ⅱ级;优良率90.9%。在骨折愈合过程中复位的关节面骨折块未发生明显移位，未出现钉道感染、螺钉松动，无骨折延迟愈合或不愈合。术后跟踪复查X线片未发现创伤性肩关节炎、肩关节不稳等并发症的发生。

讨 论

对于肩胛盂骨折的手术入路可根据骨折情况的不同来选择，但近年研究认为后侧入路是较行之有效的方式［3］。而后侧双切口入路实际上是后方入路的改良，尤其是对肩胛盂Ideberg-Ⅳ型骨折的治疗上，与标准的后方入路相比较，具有创伤小出血少、进入骨折端较直接、便于双侧骨折端同时复位的优点。

肩胛盂Ideberg-Ⅳ型骨折，骨折线由外侧的关节面横行延伸到内侧骨嵴，关节面的移位相对并不严重，而内侧骨嵴因肌肉牵拉作用移位常明显，因肩胛骨前后均有肌肉包绕，骨折端不易前后移位，往往都是上下移位。依据这些特点手术时助手通过向肩胛内侧骨嵴施以朝外上方的作用力，将肩胛体部顶起、上移，辅助复位外侧骨折端及关节面，可利用点状复位钳牵拉复位，并将手指探到关节盂的位置来触摸关节面的平整，指导复位;在整个复位过程中，上下骨折端的移动始终都是一个整体;固定时可先将复位满意的骨折端用克氏针临时固定，再根据肩胛骨的形状将重建钢板折弯，用有一定弧度的头端托住肩胛盂和颈。置钉时要注意螺钉的长度和方向，肩胛颈部钻孔时，距离关节盂后缘应≥0.5cm，以防止螺钉进入肩关节，深度为2.5cm左右，方向自后向前。

肩胛骨外缘骨质构造较坚强，极适用于安置内固定物。累及关节盂骨折，除了盂窝处小骨折外，用单一螺钉内固定效果往往不佳，而多孔重建钢板在该处可起到对骨折拉拢或支撑作用，同时，双侧切口内应用双钢板可以形成相对夹持内聚作用，使骨折块成为一个整体，恢复肩胛体的自然形态。

后侧双切口入路治疗肩胛盂Ideberg-Ⅳ型骨折，软组织损伤小，显露方便，能够较满意的恢复关节面的解剖关系，减少创伤性关节炎的发生，且术后效果好，值得临床推广。

［1］邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2010:266－267.

［2］Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The operative treatment of scapular frature［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1984，66(5):725－731.

［3］Jones CB，Cornelius JP，Sietsema DL，et al.Modified Judet approach and minifragment fixation of scapular body and glenoid neck fractures［J］.J Orthop Trauma，2009，23(8):558－564.