电视胸腔镜在68例胸部创伤治疗中的体会

潘 伟，魏小东，李 叙，栗兰凯，昌 其，谢 骏，王志华

我院2009年6月～2010年5月共开展电视胸腔镜诊断和治疗胸部创伤68例，取得满意效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性42例，女性26例;年龄17～73岁，平均38．4岁。致伤原因:道路交通伤46例，坠落伤15例，打击伤2例，刀刺伤5例。其中急性血气胸49例、血胸10例、滞留胸腔积液9例。合并连枷胸7例、心包积血2例、膈疝1例、气管损伤1例、中度以下颅脑外伤11例、脊柱损伤5例、骨盆骨折4例。其中45例急诊行胸腔闭式引流术。术前均经胸部X线片或胸部CT及肋骨三维CT证实。

2 手术方法 本组59例行双腔管气管插管单肺通气，9例行单腔管气管插管双肺通气。63例行健侧卧位，5例行斜卧位，已行胸腔闭式引流的取胸腔闭式引流管孔为镜孔，刀刺伤者直接取伤口处为镜孔，其余取患侧腋中线第8肋间1．1cm的操作孔。置入胸腔镜探查胸腔情况，根据情况决定第2操作孔，乃至第3操作孔。吸尽胸腔内积血，找到病损部位。若为肋间动脉破裂用电凝钩电凝止血或行辅助小切口缝扎止血。肺破裂者行缝合或结扎止血，如破裂较大，无法缝合，可行切割缝合器缝合，尽可能保留有功能肺组织，不能修补则行肺段切除或肺叶切除。膈肌破裂可连续缝合膈肌。气管损伤可延长伤口行缝合。连枷胸者根据胸腔镜探查，给予肋骨断端错位明显处行镍肽记忆合金作重点部位内固定。对于胸腔闭式引流术后滞留胸腔积液，吸除胸腔积液以及包裹性胸腔积液。若发现大血管或心脏损伤，应果断中转开胸处理。

3 结果 本组68例全部治愈，单操作孔操作57例，双操作孔操作5例，辅助小切口2例，中转开胸4例。单纯血胸清除44例，血胸清除合并肺破裂修补6例，肺叶切除1例，滞留胸腔积液清除9例，肋间血管破裂止血4例，心包积血开窗引流(包括心脏破裂修补)2例，膈疝破裂修补1例，气管损伤缝合1例，15例行肋骨骨折重点内固定。手术顺利，手术时间平均为(45．6±14．8)min，术后24～72h拔除胸腔闭式引流管，无术后并发症，术后住院时间平均8．2d，随访3个月～3年，均恢复好，疼痛均在二级以下，无并发症。

讨 论

对于血气胸，传统治疗方法是首先行胸腔闭式引流，根据引流量决定下步处理。我们认为首次引流＞800ml的血胸，即便当时血流动力学稳定，如因手术准备及麻醉花费时间，加之体位要求等因素，造成血流动力学不稳定的，应放弃胸腔镜手术，迅速开胸。对于传统意义的进行性血胸，即引流量100～200ml/h，持续3h以上的患者，胸腔镜手术既可以避免长时间等待造成的不必要失血，又可以避免对开胸造成巨大创伤的担忧。另外，我们认为对于那些尚未达到“进行性血胸”标准，但血胸持续存在，引流量持续在300～800 ml/d，或50～100ml/h，持续3h以上的，及早行胸腔镜手术是有益的。对于创伤后迟发性心包积液患者，一般提示心包积液来自心脏或心包挫伤，或表面小血管轻微挫伤，胸腔镜手术探查既可引流又可根据情况行下步治疗。对于创伤性气胸患者，气胸一般来自肺破裂伤和支气管损伤，我们认为在引流72h后仍有漏气的，及早胸腔镜手术介入，可明确诊断和及时处理。

滞留血胸是胸腔镜手术治疗的一个新的领域［1］:胸腔闭式引流1周后仍有滞留者，尽早胸腔镜下清除。我们认为如果持续胸腔闭式引流＞1周，脓胸发生率极高［2］。

探查膈肌上抬，胸部CT无法判断由肺不张引起或膈疝引起，可经胸腔镜手术探查，必要时行膈疝破裂联合缝合膈肌。

胸腔镜手术常需双腔插管，单肺通气，健侧卧位。但对于一些时间紧迫或无法耐受单肺通气者，如估计胸腔镜手术处理较为简单，可行单腔插管，减小潮气量提高呼吸频率。合并骨盆骨折或其他部位损伤不能翻身健侧卧位时，也可考虑斜卧位，亦可达到同样效果。

［1］李叙，栗兰凯，魏小东，等．外伤后积留血胸患者经胸腔镜手术26例临床分析［J］．中国內镜杂志，2009，15(12):1318 －1319．

［2］赵云平，蒋耀光．电视胸腔镜在胸部创伤中的应用［J］．创伤外科杂志，2010，12(5):469 －471．