电视胸腔镜在68例胸部创伤治疗中的体会

2012-03-31 13:28魏小东栗兰凯王志华
创伤外科杂志 2012年1期
关键词:心包闭式探查

潘 伟,魏小东,李 叙,栗兰凯,昌 其,谢 骏,王志华

我院2009年6月~2010年5月共开展电视胸腔镜诊断和治疗胸部创伤68例,取得满意效果,现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性42例,女性26例;年龄17~73岁,平均38.4岁。致伤原因:道路交通伤46例,坠落伤15例,打击伤2例,刀刺伤5例。其中急性血气胸49例、血胸10例、滞留胸腔积液9例。合并连枷胸7例、心包积血2例、膈疝1例、气管损伤1例、中度以下颅脑外伤11例、脊柱损伤5例、骨盆骨折4例。其中45例急诊行胸腔闭式引流术。术前均经胸部X线片或胸部CT及肋骨三维CT证实。

2 手术方法 本组59例行双腔管气管插管单肺通气,9例行单腔管气管插管双肺通气。63例行健侧卧位,5例行斜卧位,已行胸腔闭式引流的取胸腔闭式引流管孔为镜孔,刀刺伤者直接取伤口处为镜孔,其余取患侧腋中线第8肋间1.1cm的操作孔。置入胸腔镜探查胸腔情况,根据情况决定第2操作孔,乃至第3操作孔。吸尽胸腔内积血,找到病损部位。若为肋间动脉破裂用电凝钩电凝止血或行辅助小切口缝扎止血。肺破裂者行缝合或结扎止血,如破裂较大,无法缝合,可行切割缝合器缝合,尽可能保留有功能肺组织,不能修补则行肺段切除或肺叶切除。膈肌破裂可连续缝合膈肌。气管损伤可延长伤口行缝合。连枷胸者根据胸腔镜探查,给予肋骨断端错位明显处行镍肽记忆合金作重点部位内固定。对于胸腔闭式引流术后滞留胸腔积液,吸除胸腔积液以及包裹性胸腔积液。若发现大血管或心脏损伤,应果断中转开胸处理。

3 结果 本组68例全部治愈,单操作孔操作57例,双操作孔操作5例,辅助小切口2例,中转开胸4例。单纯血胸清除44例,血胸清除合并肺破裂修补6例,肺叶切除1例,滞留胸腔积液清除9例,肋间血管破裂止血4例,心包积血开窗引流(包括心脏破裂修补)2例,膈疝破裂修补1例,气管损伤缝合1例,15例行肋骨骨折重点内固定。手术顺利,手术时间平均为(45.6±14.8)min,术后24~72h拔除胸腔闭式引流管,无术后并发症,术后住院时间平均8.2d,随访3个月~3年,均恢复好,疼痛均在二级以下,无并发症。

讨 论

对于血气胸,传统治疗方法是首先行胸腔闭式引流,根据引流量决定下步处理。我们认为首次引流>800ml的血胸,即便当时血流动力学稳定,如因手术准备及麻醉花费时间,加之体位要求等因素,造成血流动力学不稳定的,应放弃胸腔镜手术,迅速开胸。对于传统意义的进行性血胸,即引流量100~200ml/h,持续3h以上的患者,胸腔镜手术既可以避免长时间等待造成的不必要失血,又可以避免对开胸造成巨大创伤的担忧。另外,我们认为对于那些尚未达到“进行性血胸”标准,但血胸持续存在,引流量持续在300~800 ml/d,或50~100ml/h,持续3h以上的,及早行胸腔镜手术是有益的。对于创伤后迟发性心包积液患者,一般提示心包积液来自心脏或心包挫伤,或表面小血管轻微挫伤,胸腔镜手术探查既可引流又可根据情况行下步治疗。对于创伤性气胸患者,气胸一般来自肺破裂伤和支气管损伤,我们认为在引流72h后仍有漏气的,及早胸腔镜手术介入,可明确诊断和及时处理。

滞留血胸是胸腔镜手术治疗的一个新的领域[1]:胸腔闭式引流1周后仍有滞留者,尽早胸腔镜下清除。我们认为如果持续胸腔闭式引流>1周,脓胸发生率极高[2]。

探查膈肌上抬,胸部CT无法判断由肺不张引起或膈疝引起,可经胸腔镜手术探查,必要时行膈疝破裂联合缝合膈肌。

胸腔镜手术常需双腔插管,单肺通气,健侧卧位。但对于一些时间紧迫或无法耐受单肺通气者,如估计胸腔镜手术处理较为简单,可行单腔插管,减小潮气量提高呼吸频率。合并骨盆骨折或其他部位损伤不能翻身健侧卧位时,也可考虑斜卧位,亦可达到同样效果。

[1]李叙,栗兰凯,魏小东,等.外伤后积留血胸患者经胸腔镜手术26例临床分析[J].中国內镜杂志,2009,15(12):1318 -1319.

[2]赵云平,蒋耀光.电视胸腔镜在胸部创伤中的应用[J].创伤外科杂志,2010,12(5):469 -471.

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