脊髓和脊柱损伤诊治的争议热点

赵建华，刘 鹏

脊柱脊髓损伤是骨科的常见创伤。经过多年来技术上的进步，其诊治水平明显提高。然而，仍然需要正视，在脊柱脊髓损伤的诊治过程中，仍有诸多问题存在争议，有待高等级临床证据得出进一步结论。

1 脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)

1．1 甲泼尼龙(methylprednisolone sodium succinate，MPSS)冲击疗法是否真的有效? 根据第2次和第3次美国国家急性脊髓损伤研究(The Second and Third National Acute Spinal Cord Injury Study，NASCIS-2，3)的结果，对于急性SCI患者使用大剂量的MPSS冲击疗法在多个国家已经被作为标准治疗的组成部分。然而，从该疗法应用伊始，关于它对急性SCI是否真的有效就存在很大争议。日本学者Ito等［1］在2009年的报道中，采用前瞻性临床研究方法评估MPSS疗法对急性颈髓损伤是否有效，结果发现38例接受MPSS疗法患者的美国脊髓损伤学会(America Spinal Injury Association，ASIA)运动功能评分(伤后3个月较入院时增加12．4分)与对照组(伤后3个月较入院时增加13．8分)无统计学差异，但明显增加了围手术期肺炎等并发症的发生率(50%vs 27%)。正如美国学者 Harris［2］在对该文的点评中所说，已经有越来越多的循证医学证据表明MPSS冲击疗法无法获得预期的效果，目前很多创伤中心对该疗法的态度，已经从“标准治疗(standard of care)”降低为“主诊医师可选择的治疗方式(anoptionto be determined by the treating MD)”。

1．2 细胞移植疗法能否成为治疗SCI的希望?迄今为止，尚无有效方法治疗原发性SCI。干细胞移植在多个学科的前期临床应用效果超出预期，似乎为SCI的治疗带来一线希望。目前临床上应用于SCI的细胞类型有成体或胚胎源性神经干细胞、骨髓间充质干细胞、外周血干细胞、脐带血干细胞、嗅鞘细胞等［3-5］。因来源、成瘤性及涉及伦理学等问题，胚胎干细胞尚未进入临床研究。近年来研究表明，包括树突状细胞在内的免疫细胞具有神经保护作用，目前尚处于动物实验阶段［6-8］。急性和慢性SCI进行细胞移植治疗后观察到不同程度的感觉、运动功能恢复。其主要作用方式是:(1)分化为神经组织细胞，与宿主组织整合参与组织修复;(2)局部分泌神经营养物质，提供营养支持;(3)局部抗炎以及免疫调控，减轻继发性损伤。但细胞移植治疗SCI在取得确切疗效之前，还存在太多问题亟待解决:(1)来源受限:移植后细胞的长期生存及表型稳定并不乐观，如成体或胚胎来源的神经干细胞等;(2)异体排斥反应:如脐血干细胞、外周血干细胞等;(3)移植后细胞之间不能重建有序的突触连接，不能形成有效的神经传导通路;(4)脊髓微环境抑制移植细胞向神经元方向分化;(5)逃脱分化及选择性程序的很少部分胚胎源性干细胞可能会在移植后的移植位点扩增并形成肿瘤。其中第(3)点可能是最影响细胞移植治疗SCI的问题。就目前临床观察而言，在严格操作程序下，细胞移植治疗SCI疗效甚微，但安全性较好［4］，不良反应及并发症较少［3-5］，大宗病例远期不良事件则有待进一步观察。

2 脊柱损伤

相对于SCI，医生可以有效治疗脊柱损伤并取得优良效果。然而，在脊柱损伤中的争议并没有随着治疗技术的进步而明显减少。本文不讨论上颈椎损伤。

2．1 下颈椎和胸腰椎损伤分型的进展与争议 理想的损伤分型对于诊断和治疗均有重要的指导意义，而且利于规范地收集资料并进行研究之间的对比、分析，获得高等级的循证医学证据。然而，目前没有一种分型能够达到理想要求，因此很多学者仍在探索新的损伤分型。

非常巧合，下颈椎和胸腰椎创伤的经典分型均产生于20世纪80年代初。下颈椎损伤的经典分型为Allen分型，它结合了致伤的力学机制和伤后的影像学形态特征，易于为临床医生理解和记忆。总体而言，Allen分型在下颈椎的骨关节损伤方面较为全面，但它忽视了下颈椎损伤中常见的伴随伤—颈髓损伤。是否合并SCI，对于治疗方案的确定具有重要参考意义，甚至是决定性意义。胸腰椎损伤的经典分型由Denis提出，压缩骨折、爆裂骨折、屈曲分离损伤和骨折-脱位这4个类型为骨科医生广泛应用至今，足以证明其经典性。此后Margerl提出的AO脊柱损伤分型是另一经典，它采用的是AO骨折分型的同一原则，最大的优势是涵盖内容全面，可以对所有的脊柱骨折进行分型，缺点是不容易记忆，导致应用范围在一定程度上受限。这两个经典分型的共同缺点与下颈椎的Allen分型一样，没有包括神经功能的评估。

近年来，为了弥补原有分型的一些缺陷，Vaccaro等［9-10］为首的脊柱损伤研究组分别于2005年和2007年提出下颈椎损伤严重度评分(subaxial cervical spine injury severity score，CSISC)和胸腰椎损伤分型与严重度评分(thoracolumbar injury classificationand severity score，TLICS)。这两个评分系统以影像学特征(间接反映损伤力学机制)、韧带复合体的完整性和神经功能三方面来作为损伤稳定性评估、治疗方式选择和判断预后的依据，每一个方面都有具体量化的评分标准。TLICS和CSISC总分≥5分选择手术治疗，≤3分选择非手术治疗，4分则两者皆可。经一系列研究，证实了TLICS的可靠性和准确性，但对如何判断后方韧带复合体的完整性，还有一定争议;CSISC的有效性和可靠性还有待验证。

2．2 下颈椎损伤后节段间稳定性差异被忽视 对稳定性丧失较为明显的下颈椎损伤多采取手术治疗。手术入路和内固定方式是决定术后即刻稳定性的两个重要因素，这两个因素恰恰是下颈椎损伤处理中争议最多的部分。美国神经外科学会和脊柱创伤研究学组的相关文献回顾及问卷调查显示，对于同一个下颈椎损伤，不同医生的选择差异很大。以往研究均以单节段或者双节段为模型，缺乏下颈椎各个节段之间的纵向对比;而实际上，无论是正常生理状态还是损伤以后，下颈椎在生物力学方面存在显著的节段间差异，对此进行系统的研究，有望为下颈椎损伤重建策略的制定提供良好的生物力学基础。

2．3 胸腰段骨折的手术适应证、入路选择及如何选择减压和融合方式 胸腰段骨折占所有脊柱损伤的40%～50%，是最常见的脊柱损伤;目前随着技术普及，在很多基层医院都开展了对胸腰段骨折的手术治疗。然而，对治疗细节争议最多的就是胸腰段的爆裂性骨折。在手术适应证方面，很多学者将局部后凸25°～30°、椎体高度丧失和椎管占位＞50%作为手术治疗与否的界限，实际上这一系列数据没有得到循证医学证据支持。根据笔者自己的临床经验，即使20°左右的后凸，如非手术治疗过程中没有获得有效的纠正，因后凸导致的长期慢性腰背痛而影响正常工作和生活者不在少数，此时矫正局部后凸畸形，势必实施截骨手术，手术复杂程度和风险较伤后短期内实施切开复位内固定(openreductioninternal fixation，ORIF)手术明显增加。因此笔者认为，对于新鲜胸腰段骨折而言，无论采用手术还是非手术疗法，应考虑该方法能否切实有效地纠正畸形并维持矫形效果，而不要拘于某项指标。此外，选择非手术治疗时，应充分与患者沟通，使其严格按照医生的要求配合治疗，否则难以保证疗效。

胸腰段前路手术的优势在于减压直接、即刻重建中前柱的承重功能。上世纪90年代末至本世纪初，国内骨科界对胸腰段前路手术曾掀起一阵热潮，至今仍有很多基层医院以能够开展胸腰段前路手术为技术水平的标志之一。诚然，胸腰段前路手术对骨科医生而言，技术操作方面有一定难度，但这并不是一个非常规手术。选择一种入路和内固定方式，应首要考虑能否解决患者的问题。笔者曾多次接诊基层医院实施不恰当的前路手术而造成后凸畸形进行性加重的患者，而手术医师本人则坚信自己做的是一个“完美的大手术”。笔者认为，对于后方韧带复合体(posterior ligamentous complex，PLC)完全断裂的患者，如果后柱稳定性没有得到重建的话，中前柱的内固定将承受所有负荷，失败概率大增，应视为前路内固定的禁忌证。随着技术水平的提高，经后正中入路的椎弓根螺钉固定、各种方式的神经组织减压和稳定性重建术式(单纯的椎板切除、伤椎椎弓根部分切除和椎管侧前方减压并Ⅰ期中前柱支撑植骨等)基本上能够满足胸腰段骨折治疗的所有要求，必须经前路或者前后联合入路手术治疗的病例极其少见。

神经组织减压有直接减压和间接减压两种方式。对于椎管占位较为明显而无神经功能障碍的患者，是否应该实施椎板切除等直接减压，存在一定争议。笔者认为，应实施通过韧带牵拉使骨块复位的间接减压;而实施椎板切除的话，只是医源性破坏后柱稳定性和完整性，对于患者只有弊没有利。对于有神经症状而椎体后壁骨块无翻转(可以通过韧带牵拉复位骨块)的患者，可以考虑先通过器械操作间接复位，术中通过透视观察复位情况来决定是否实施椎板切除等直接减压措施。但必须承认，在没有术中CT或者MRI检查而仅靠X线透视正侧位的情况下，这种判断有时候非常困难，难免出现因对间接复位信心不足而再实施椎板切除术的情况。在没有高端术中影像检查设备的情况下，如何准确判断椎管间接减压的效果，仍有待研究。对于有神经症状而椎体后壁骨块翻转(无法通过韧带牵拉复位骨块)的患者，可以在切除椎板和部分椎弓根后，将骨块向前推压或者切除，至于是否需要通过结构性植骨重建中前柱即刻稳定性，则取决于骨折粉碎程度和术者的技术能力，如能实施，则能即刻重建中前柱负重能力，有利于尽早开始术后康复训练［11］。

2．4 应用椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折的疗效及存在的问题 随着中国进入老龄化社会，骨质疏松症及脆性骨折已成为不容忽视的公共健康问题。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮球囊扩张椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)作为一种治疗骨质疏松性椎体骨折的外科措施，是对内科药物治疗的有益补充，近10年内在国内开展范围逐渐增大。据笔者了解，在不少有术中透视设备的基层医院，PVP已是相当成熟而且安全的技术。然而，2009年新英格兰医学杂志刊登的2篇多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，对比了椎体成形术和假手术组的疗效，发现两种治疗方法都能改善疼痛，促进患者功能恢复［12-13］。对于一直坚信聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(polymethylmethacrylate，PMMA)强化椎体是保证止痛效果的医生而言，该研究的结果非常令人震惊。该研究并不能使我们怀疑PVP和PKP对骨质疏松性椎体骨折患者缓解疼痛的显著疗效，或许这并不是唯一的手段，通过心理暗示和心理治疗(假手术的效应)或许也能达到同样的效果。从笔者自身的临床病例随访效果看，绝大部分患者对术后即刻的止痛效果非常满意;但是对于重度骨质疏松患者而言，PVP的作用是治标而非治本，在术后短期内邻近椎体或者远隔椎体新发骨折的情况并非罕见，因此药物治疗是对于骨质疏松性椎体骨折所有治疗的基石，应贯穿始终。

2．5 强直性脊柱炎(ankylosing sporidylitis，AS)患者脊柱骨折诊断与治疗的特殊性 由于AS患者丧失正常的椎间活动度，加上伴发的骨质疏松，轻微暴力或者反复应力损伤容易导致AS脊柱骨折。一旦发生骨折，其临床特征与处理方法均不同于正常人群的脊柱骨折。据文献报道，AS脊柱骨折好发于脊柱力学薄弱区和应力转换区，颈椎和胸腰段是其高发部位。从笔者自己的临床病例分析来看，下颈椎以急性创伤多见，胸腰段和腰段以慢性、累积性创伤(应力骨折)多见。AS患者的脊柱应力性骨折表现为骨吸收和骨形成并存的“Andersson病损”，常被误诊为结核而延误治疗。

在保证重建脊柱稳定性的前提下，对于正常人群，应尽量多的保留脊柱活动节段，减少固定融合节段;对于AS患者而言，这一要求则失去其意义所在，因静止期AS患者已完全丧失脊柱活动度。AS脊柱骨折患者的稳定性重建要求应高于正常人群。虽无实验证据支持，但从生物力学常识推测，AS脊柱骨折类似于长骨干骨折，作用于骨折端的杠杆力较大，需要长节段固定方可维持骨折端对位直至骨愈合。笔者治疗的多例AS骨折患者均采用了长节段内固定，对于颈椎采用前后路联合手术，胸椎和腰椎则采用后路椎弓根系统内固定，最终骨折全部愈合，无一例发生内固定失败。

AS患者的手术耐受力普遍较正常人低，围手术期并发症也高于正常人群［14-15］。但笔者认为，正是由于如此，AS脊柱骨折患者才应尽快接受手术治疗而摆脱卧床状态。只有通过手术治疗，获得坚强的固定、充分的神经组织减压，才能为骨折愈合和神经功能恢复(或者防止继发性神经功能损害)创造良好的条件。

［1］ Ito Y，Sugimoto Y，Tomioka M，et al．Does high dose methylprednisolone sodium succinate really improve neurological status inpatient with acute cervical cord injury:a prospective study about neurological recovery and early complications［J］．Spine，2009，34(20):2121-2124．

［2］ Harris MB．Point of view:does high dose methylprednisolone sodium succinate really improve neurological status inpatient with acute cervical cord injury:a prospective study about neurological recovery and early complications［J］．Spine，2009，34(20):2125．

［3］ Moviglia GA，Fernandez Viña R，Brizuela JA，et al．Combined protocol of cell therapy for chronic spinal cord injury:report onthe electrical and functional recovery of two patients［J］．Cytotherapy，2006，8(3):202-209．

［4］ YoonSH，Shim YS，Park YH，et al．Complete spinal cord injury treatment using autologous bone marrow cell transplantationand bone marrow stimulationwith granulocyte macrophage-colony stimulating factor:Phase I/II clinical trial［J］．Stem Cells，2007，25(8):2066-2073．

［5］ Mehta T，Thakkar U，Vanikar A，et al．Subarachnoid placement of stem cells inneurological disorders［J］．Transplant Proc，2008，40(4):1145-1147．

［6］刘明永，赵建华，梁华平，等．负载脊髓匀浆蛋白的树突细胞促进小鼠脊髓损伤功能恢复的作用研究［J］．中华神经外科杂志，2008，24(5):393-397．

［7］王科，赵建华，梁华平．吴茱萸碱刺激的负载脊髓匀浆蛋白DCs促进小鼠脊髓损伤的修复［J］．第三军医大学学报，2010，32(3):269-273．

［8］ Mikami Y，Okano H，Sakaguchi M，et al．Implantation of dendritic cells ininjured adult spinal cord results inactivation of endogenous neural stem/progenitor cells leading to de novo neurogenesis and functional recovery［J］．J Neurosci Res，2004，76(4):453-465．

［9］ Vaccaro AR，LehmanRA Jr，Hurlbert RJ，et al．A new classification of thoracolumbar injuries:the importance of injury morphology，the integrity of the posterior ligamentous complex，and neurologic status［J］．Spine，2005，30(20):2325-2333．

［10］ Vaccaro AR，Hulbert RJ，Patel AA，et al．The subaxial cervical spine injury classificationsystem:a novel approach to recognize the importance of morphology，neurology，and integrity of the disco-ligamentous complex［J］．Spine，2007，32(21):2365-2374．

［11］任亮，孙先泽，于金河，等．后路经椎弓根环形减压三柱重建治疗胸腰椎骨折［J］．创伤外科杂志，2012，14(1):8-11．

［12］ Buchbinder R，Osborne RH，Ebeling PR，et al．A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures［J］．nEngl J Med，2009，361(6):557-568．

［13］ Kallmes DF，Comstock BA，Heagerty PJ，et al．A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures［J］．nEngI J Med，2009，361(6):569-579．

［14］ Kanter AS，Wang MY，Mummaneni PV．A treatment algorithm for the management of cervical spine fractures and deformity inpatients with ankylosing spondylitis［K］．Neurosurg Focus，2008，24(1):E11-18．

［15］ Chang KW，Cheng CW，ChenHC，et al．Closing-opening wedge osteotomy for the treatment of sagittal imbalance［J］．Spine，2008，33(13):1470-1477．