基层医院应用损害控制技术治疗骨盆不稳定骨折

祝仁超，喻永华，王子明

骨盆骨折是指骨盆骨性结构的破裂，约占全身骨折3%，多见于交通事故、高处坠落、压砸伤等高能量损伤，可合并大出血、休克，危及生命，死亡率为6%～35%［1］。对骨盆骨折的治疗，传统治疗方法通常采用骨牵引或骨盆兜牵引等非手术治疗，致残率很高;近年确定了首先早期防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤，同时对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定的处理原则，以利控制骨折引起的大出血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征(fat embolus syndrome，FES)、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等严重并发症。针对基层医院医疗救治骨盆不稳定骨折医疗条件的受限，铜梁县中医院骨科2007～2011年采用损害控制技术(damage control，DC)救治了23例骨盆不稳定骨折，获得较好效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组23例，男性18例，女性5例;年龄23～52岁，平均35.4岁。致伤原因:道路交通伤15例，坠落伤6例，压砸伤2例。闭合性骨盆骨折21例，开放性骨盆骨折2例。Tile骨折分型:B型13例，C型10例。ISS-90评分范围为17～45分，平均22.3分。23例中有13例生命体征不稳定，合并胸腰椎骨折3例，肋骨骨折9例(含肺挫伤、血气胸5例)，四肢骨折6例，骶丛神经损伤2例;颅脑损伤3例，腹腔脏器损伤4例，直肠损伤1例，膀胱损伤2例，尿道损伤3例，阴道损伤1例。

2 治疗

2.1 早期救治 按照Mcmurtry［2］的多发伤骨盆骨折ABCDEF救治方案(A:气道－通畅呼吸道，B:出血－快速补充血容量，C:中枢神经系统－控制过度通气，D:消化－消化系统损伤处理，E:排泄－泌尿生殖系损伤处理，F:骨折－骨折处理)顺序进行救治，维持呼吸道通畅，建立静脉通道，快速输液、输血纠正休克，骨盆用骨盆带临时固定。

2.2 损害控制技术 本组10例经过上述救治后，等待择期手术，13例生命体征不稳者，采取损害控制技术。损害控制技术适应证:骨盆不稳定骨折、ISS-90评分≥17分，或者生理指标满足其中一条就可终止手术而采取损害控制技术治疗:pH≤7.3、体温(T)≤35℃、全血输入≥4 000ml、所有复苏输液量≥12 000ml、碱剩余(BD)≤15mmol/L、复苏时间＞90min。本组损害控制措施分别是:(1)5例血液循环不稳定者进行输血输液等积极抗休克的同时予骨盆外固定支架固定;(2)3例肺挫伤、血气胸者在入院后24h内行胸腔闭式引流术;(3)1例合并硬膜外血肿者入院当天在全身麻醉下行血肿清除术，同时行骨盆外固定支架固定;(4)2例腹腔穿刺抽出不凝血，同时CT证实合并脾脏破裂者行剖腹探查、脾切除术，其中1例行双侧髂内动脉结扎术;(5)1例膀胱破裂者行膀胱造瘘修复、骨盆骨折止血纱布填塞止血;(6)1例严重开放性骨盆骨折因病情严重、复杂，经早期救治较稳定后，在输血的同时转上级创伤救治中心后救治成功。

结 果

本组23例中无一例死亡，均治愈出院。随访时间6～43个月，平均22个月。有2例切口感染，经抗感染、换药、理疗等治愈;2例针道有红肿溢液，除常规针道护理外未作特殊处理;尿道感染1例，肺部感染1例，L5神经根损伤1例，6个月后功能完全恢复。B型骨折6周后保护性部分负重，C型骨折8～10周后保护性部分负重。根据Matta骨折移位评定标准［3］，测量术后骨盆X线片骨折分离移位的最大距离，23例中优8例，良10例，可5例;优良率达78.3%。

讨 论

Tile将骨盆骨折分为三种类型:A型为稳定型骨折，即骨盆后环完整，骨盆前环、骨盆边缘或骶尾骨骨折;B型为旋转不稳定骨折，即骨盆前环骨折合并骨盆后环部分损伤;C型为旋转及垂直不稳定型骨折，及骨盆前环后环完全损伤。B型、C型骨折为不稳定型骨盆骨折，由于其解剖关系复杂，易损伤其他组织器官，骨盆内丰富的静脉丛可致大出血，风险大［1］。

早期认识到其风险、及时正确的救治是关键。骨盆型严重多发伤患者的早期死亡多发生于伤后数分钟至数小时，约占死亡总数的30%［1］。因此争取创伤后1h的黄金时间是救治成功的关键，这也就是所谓的“黄金1小时(a golden hour)”。有作者提出“新的黄金1小时”概念，是指患者出现生理极限即体温不升、酸中毒、凝血障碍三联征之前的一段时间。我国创伤救治网络仍不完善，基层医院可争取早期救治。通过对本组23例有效救治，我们体会到基层医院虽然条件一般，但可采取早期救治获得较好效果。本组1例严重开放性骨盆骨折因病情严重、复杂，经早期救治较稳定后，转上级创伤救治中心救治成功。

1993年美国腹部外科医生Rotondo［4］首先提出损害控制理念，目的是打破失血性休克导致的死亡三联征(代谢性酸中毒、低体温和凝血障碍)，在不可逆阶段发生前简化复苏手术，停止复杂手术，进入ICU恢复至生理状况允许后再作确定性手术。由于这一理论有效地提高了严重损伤的救治率，从而迅速地被泌尿外科、胸外科、血管外科和骨科等接受，使损害控制外科得到了较快的发展。采用损害控制技术救治不稳定型骨盆骨折近年来国内报道许多［3，5］，但基层医院应用报道较少。本组23例中13例采取不同的损害控制技术，使病人转危为安。由此可见，基层医院采用损害控制技术可有效提高不稳定骨盆骨折的救治水平。

早期应用骨盆外固定器能通过限制骨盆的容积、稳定骨盆腔压力及骨折复位来减少出血。1993年Riemer等［6］将外固定纳入骨盆骨折救治方案后，伤员早期死亡率自26%降至6%。近年国内外也有较多的成功病例报道［3，5，7］。这因为不稳定骨盆骨折的治疗的核心是固定与止血，患者休克初步纠正，诊断明确后，为避免再次陷于极端危机状态，应早期对骨盆进行复位和内固定，及时有效控制出血。固定方法有内固定和外固定两种，早期切开复位内固定(ORIF)可能使伤情恶化，危及生命，违反损害控制原则，一般不提倡。对骨盆骨折以外支架临时固定和下肢骨牵引，以简单、快速、稳固和干扰全身生理小的原则进行损害控制。虽然未使骨折解剖复位，但是能有效控制骨盆型严重多发伤。本组有6例采用外固定支架固定，均取得良好效果，表明外固定支架临时固定能有效治疗不稳定型骨盆骨折。但是必须要注意外固定支架临时固定不能使所有不稳定骨盆骨折的出血停止，即存在不明原因的出血，这时候得考虑应用血管造影术探查出血原因。文献报道的骨盆骨折患者需栓塞止血的总概率在10%左右［6］，而基层医院大多尚无血管造影、栓塞止血治疗的设备与技术。因此，基层医院遇到严重、复杂病例，应该早期救治稳定病情后及时转送上级创伤救治中心。

［1］David J，Wade RH，Suzuki ST.Management of hemorrhage in life－threatening pelvic fracture［J］.J Am Acad Orthop Surg，2009，17(7):447－457.

［2］McMurtry R，Walton D，Dickinson D，et al.Pelvic disruption in the polytraumatized patient:a management protocol［J］.Clin Orthop Relat Res，1980，(151):22－30.

［3］王爱民，孙红振，杜全印，等.骨关节型严重多发伤的损害控制［J］.中华创伤杂志，2007，23(2):143－146.

［4］Rotondo MZ，Schwab CW，McGonigal MD，et al."Damage control":an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury［J］.J Trauma，1993，35(3):375－382.

［5］赵玉峰，钟孝政，沈岳，等.C型不稳定骨盆骨折的外科治疗［J］.创伤外科杂志，2011，13(4):292－296.

［6］Riemer BL，Butterfield SL，Diamond DL，et al.Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring:the role of early patient mobilization and external fixation［J］.J Trauma，1993，35(5):671－675.

［7］Gabbe BJ，de Steiger R，Esser M，et al.Predictors of mortality following severe pelvic ring fracture:results of a population－based study［J］.Injury，2011，Epub ahead of print.