药物治疗甲亢的临床效果和预后分析

张海林

Graves病甲状腺功能亢进症(GD甲亢)是临床最常见的甲亢疾病类型，其治疗仍以药物治疗为主。回顾性分析我院2005～2011年收治的初诊GD甲亢患者，对患者进行为期一年半的治疗随访，探讨药物治疗对初诊GD甲亢患者抗甲状腺药物(ATD)的治疗效果和影响复发因素。

1 资料方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2005～2011年收治的临床确诊甲亢患者463例，其中男97性，女性366例，年龄15～56岁，平均年龄31.5岁。病程1个月～3年。临床症状为多汗、心慌、心悸，部分患者伴随不同程度的精神症状。

1.2 治疗 所有病例确诊后给予抗甲状腺药物(ATD)治疗，具体服药根据患者年龄、病情、孕否，给予甲疏咪唑或是丙基硫氧嘧啶，根据具体情况适当添加β受体阻滞剂和糖皮质激素。ATD分为三个过程：初治期给予他巴唑（MMI）30～40mg/d或丙基硫氧嘧啶（PTU）300～400mg／d，至症状缓解或血T3、T4恢复正常可开始减量。减量期的采取分段减量的方法，减量周期定为约2～4周减量一次，MTU或PTU每次减MMI 5～10mg/d或PTU50～100mg／d，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。维持期采用最小维持剂量：MMI 5mg/d或PTU 50mg／d，维持1.5～2年后停药，期间定期复查甲状腺功能。

1.3 停药指征 甲亢的停药指征包括:甲亢症状缓解，甲状腺缩小，血管杂音消失，突眼改善;T3、T4、促甲状腺激素(TSH）正常，促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验恢复正常，甲状腺刺激性抗体(TSAb)阴性，疗程达到两年以上;药物维持小剂量PTU 25mg/d或他巴唑2.5mg/d。对于不满足条件的患者，适当延长甲状腺药物的疗程或是改用放射性碘131或手术治疗[1]。

2 结果

本组病例均得到完整随访，其中服药规律并达到足量治疗疗程患者447例，占总体样本的96.5%。经过ATD治疗后临床症状缓解的患者380例，复发者67例，复发率15.0%，复发诊断标准为临床症状的再次出现和实验室甲状腺功能的异常。

3 讨论

甲状腺功能亢进被认为是过量的甲状腺激素进入循环系统后导致的相关临床综合征。随着手术和131I治疗的不断发展，其治疗手段及治疗效果得到了极大的提高。但由于药物治疗简单，安全性高，相关并发症较少，仍是临床治疗甲亢的首选治疗方式。甲状腺功能亢进根据不同的病因分类繁多：包括弥漫性甲状腺肿伴甲亢，多结节性甲状腺肿伴甲亢，自主高功能甲状腺结节或腺瘤，新生儿甲亢，甲状腺炎伴甲亢等近二十余种疾病。其中以毒性弥漫性甲状腺肿为最多发，Graves病甲状腺功能亢进症的病因和发病机制尚未完全明确。随着相关免疫学技术的深入，发现GD是一种多基因作用下的特异性自身免疫功能紊乱性疾病。

抗甲状腺药物主要为硫脲类药物丙基硫氧嘧啶和甲硫咪唑，其主要作用机制为：抑制甲状腺过氧化物酶的活性并抑制碘化物形成活性碘；丙基硫氧嘧啶通过抑制外周组织中T4向T3的转化;另外丙基硫氧嘧啶与甲硫咪唑还可通过改善免疫监护功能而使甲亢症状缓解。相关研究表明，药物治疗甲亢的复发与患者的年龄、甲状腺肿大程度、血清甲状腺刺激性抗体(TRab)的明显减少或消失等有关[2]。

复发及初治的GD患者TRab的高表达在临床复发中起到关键作用。TRab是由TSHR(促甲状腺激素受体)介导产生：TSHR作为大分子糖蛋白位于甲状腺滤泡上皮细胞膜上，遗传和环境因素作用引起hTSHR的变异并产生抗原性，导致自身反应性T细胞（TH）活化产生大量的TRAb。TRab能模拟TsH生物效应引起细胞内的cAMP增加，刺激甲状腺激素的合成和释放[3]。流行病学证实，碘过量地区的GD患者甲状腺功能治疗后正常率明显低于碘缺乏地区[4]。具体的机制：甲状腺内树突状细胞(DC)浸润程度与TRab呈正相关，碘促进甲状腺细胞表面抗原呈递细胞共刺激分子B7-1的表达，B7-1的表达能够促进DC的活化[5]。

甲亢ATD治疗的关键问题是疗程，ATD作为临床创伤及风险较小的治疗手段，其复发率较高的原因主要是药物长期的依从性，复发率的高低与疗程的长短有关，疗程大于1.5年的患者复发率明显低于1年的患者[6]。临床治疗中的擅自停药和随意更改剂量都是影响长期治疗结果的因素。临床治疗中的调整应以甲状腺体积缩小，甲状腺功能正常和TSH抗体受体消失为准。同时把握药物治疗的适应证也是提高药物治疗效果，减少药物治疗复发率的重要因素。部分患者为了逃避手术和惧怕放射性治疗后的相关并发症，尤其是年龄较大，反复甲亢复发，对甲状腺药物不敏感患者。

动态观察患者血脂的变化也能够为甲亢的复发提供一定的提示。GD甲亢时过多的甲状腺激素可在刺激合成胆固醇的同时，更能够促进外围组织对胆固醇的利用，以至于多数甲亢患者随着甲状腺功能的正常而出现较高胆固醇浓度的出现[7]。GD甲亢患者的受累组织中均发现大量的免疫复合物沉积，更证明了GD甲亢是一种自身免疫性疾病。早期小剂量糖皮质激素可通过下丘脑、垂体、甲状腺多个环节控制甲状腺激素的分泌，在伴随重症功能损害的患者能够取得良好的治疗受益[8]。

尽管随着放射性131I及手术等治疗手段的不断发展，GD甲亢的治疗手段越来越多。药物治疗GD甲亢在安全性和接受度上明显优势，同时在治疗效果上能够取得良好的临床效果。药物治疗GD甲亢的复发不仅与药物疗程、甲状腺体积有关，还与TRab有着密切关系。

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