老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核50例调查分析

刘莹 陈秀萍 刘蓉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统疾病的常见病和多发病，我国近期的COPD流行病学调查结果显示，40岁以上人口的患病率为8.2%[1]。据2007年卫生部发表的我国城乡居民死亡的十大病因中，呼吸系统疾病（主要是COPD）位于城市人口死亡原因的第4位，农村人口死亡原因的第3位[2]。很多老年COPD患者在治疗COPD时长期大量应用激素，导致免疫力下降，增加了罹患肺结核的风险。老年COPD合并肺结核并没有特异性表现，老年人体质弱，消瘦、低热、乏力、盗汗等结核中毒症状容易被忽略而且X线表现不典型，容易造成误诊、漏诊[3]。本研究回顾性分析天津市海河医院2000年～2010年收治的50例老年COPD合并肺结核(60岁以上)患者的临床资料，探讨老年COPD合并肺结核的临床特点和漏、误诊原因，旨在提示临床医生对其引起重视，以期对此类患者早诊断、早治疗。50例患者均符合COPD诊断和分级标准[4]，其中轻度6例，中度28例，重度14例，极重度2例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 50例患者中，男34例，女16例，年龄60～82岁；病程6个月～32年。

1.2 临床症状 50例患者均有反复咳嗽，并伴有不同程度的胸闷、气喘，其中8例有间断咯血，发热或盗汗12例，乏力、纳差15例，消瘦21例，胸痛7例。

1.3 胸部CT或X线表现 浸润型肺结核30例，其中病灶局限在右上叶10例，右中叶6例，两肺上叶8例，左上叶5例，两肺广泛播散1例。纤维空洞型肺结核8例，其中一侧肺毁损4例。胸腔积液5例，支气管内膜结核7例。

1.4 并发症与合并症 并发肺心病31例，合并支气管、肺感染34例，糖尿病6例，高血压3例，心律失常4例，慢性肝炎3例。

1.5 细菌学检查 50例COPD合并肺结核患者中痰涂片查结核菌阳性11例，痰结核菌培养阳性15例；合并支气管、肺感染34例，其中20例痰普通菌培养阳性，其中铜绿假单胞菌5例，肺炎克雷伯菌6例，阴性肠杆菌3例，不动杆菌属3例，嗜麦芽窄食单胞菌3例；真菌培养阳性8例，其中白色念球菌5例，曲霉菌3例。

1.6 结核菌素试验 对全部病例均于初诊当天给予PPD（浓度为1：2000）0.1ml皮内注射，72h测皮肤硬结直径，阴性（<5mm）9例，弱阳性（5～9mm）15例，阳性（10～19mm）19例，强阳性（19cm以上或局部有水疱，坏死）4例。

1.7 漏诊、误诊情况 漏诊误诊共34例占68%。其中漏诊25例，均以咳嗽、咳痰、气喘反复就诊，抗感染、止咳平喘等对症治疗，症状稍有缓解，暂时支持气管炎的诊断。漏诊时间几月、几年不等，与文献报道基本一致[5]。误诊9例，以发热、咳嗽、咳痰误诊为肺炎5例，以咳嗽痰血误诊为支气管扩张2例，误诊为肺癌2例。

1.8 治疗 抗结核治疗同时，加强抗炎治疗，根据药敏试验选择抗生素，并注意抗真菌治疗，同时给予增加机体免疫力及支持对症综合治疗。

1.9 转归 在积极抗结核治疗及抗炎、对症、支持、免疫治疗下，50例患者中除4例抗感染治疗无效发生痰窒息和呼吸衰竭、心力衰竭死亡，其余46例老年COPD合并肺结核病人在肺结核好转同时，肺部感染治愈或好转。

1.10 应用激素情况 50例老年COPD患者在发现肺结核前，均不同程度应用激素治疗，其中22例应用吸入激素同时小剂量激素口服，16例急性发作时间断应用静脉激素，8例长期小量应用口服激素，4例单纯吸入激素治疗COPD。

1.11 吸烟情况 50例患者有吸烟史40例，其中戒烟3年以上者28例，继续吸烟者12例。无吸烟史10例，其中被动吸烟8例。

1.12 机体状况和肺功能改变 50例老年COPD患者在发现肺结核前大部分肺功能属于中、重度改变，全身不良反应及机体免疫力受到不同程度影响。

2 讨论

老年COPD患者合并肺结核，病情迁延，反复咳嗽、咳痰，呼吸困难，但消瘦、低热、乏力、盗汗等结核中毒症状不明显，临床容易忽视肺结核的诊断，易造成漏诊误诊。其次，老年肺结核的临床表现常不典型，起病时往往症状隐匿，X线表现不典型也是误诊的重要原因之一[6]。由于COPD合并肺感染时，有时影像学表现酷似肺结核，难以鉴别，当久治不愈的肺感染或症状改善不明显者，应特别注意肺结核的可能性。

老年COPD合并肺结核患者体质弱，长期应用激素类药物，对结核菌素的敏感性降低，结核菌素试验常呈阴性或弱阳性反应[7]。故出现上述情况者，也不能完全除外结核病的可能，应进一步观察病情经过，以免误诊、漏诊。

老年肺结核病人免疫力下降，常合并全身及呼吸系统并发症。肺部感染是肺结核的主要合并症，也是肺结核进展、恶化、死亡的主要原因。从痰细菌学培养结果发现，以革兰氏阴性杆菌占首位，故抗生素选择应侧重针对革兰氏阴性杆菌同时又兼顾阳性菌的广谱抗生素，并根据药敏试验及时调整用药，有效控制感染。因反复感染、抗生素使用频繁以及激素的使用，真菌感染的机会增多[8]，应严格监控，防止混合菌所致重症肺炎的发生。

在抗结核治疗中发现老年人坚持正规用药率低，依从性差，不能严格遵守医嘱治疗，致使治疗效果差或治疗失败，需对治疗严格管理。而实施直视下短程化疗（DOTS）是治愈老年肺结核的重要保障。随着年龄增长，老年人的肝肾功能减退，易使药物在体内蓄积，血浆白蛋白偏低，游离的药物浓度偏高，易发生毒副反应。老年肺结核抗痨治疗既要遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则，也要针对老年个体化特点，根据药代动力学检测给予个体化治疗，调整适合的剂量，既能有效地控制结核病，也能减少药物所致的副作用，以达到治愈结核病，防止耐药结核发生的目标。

老年COPD合并肺结核的特点是并发症多预后差。要及时发现与治疗合并症，特别注意保护脏器功能，减少死亡。要重视老年病人的支持治疗，改善机体状况。

众所周知，COPD发病的主要危险因素是吸烟，吸烟者COPD的患病率较非吸烟者高2～4倍，而中国又是吸烟大国，成年男性的吸烟率为57.6%，女性为2.6%[9]。因此劝阻吸烟在我国是极其艰巨而繁重的任务。尤其老年患者戒烟任重而道远，适当可考虑药物戒烟方法。

老年COPD患者预防肺结核的发生是关键，误诊原因主要是对肺结核的认识不足，二是无特异性的诊断手段，而是靠临床特征性的表现。提醒临床医生注意的是，当病人出现发热、咳嗽，难以改善的病情，应考虑到肺结核的可能性。

老年COPD患者巩固期治疗非常重要，体质和肺功能锻炼，改善生活环境和不良嗜好，主张应用吸入激素作为巩固期治疗措施，减少急性发作，减少恶化次数，降低病死率[10]。避免较长时间使用静脉或口服激素，因为肺结核的发生可能与此有关。目前尚无证据说明吸入激素与肺结核发生的联系，有待进一步研究。

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[10] GOLD Executive Committee [DB/OL].Guidelines：Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease,2008 [2008-12-10].http：//www.goldcopd.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=2003.