微创经皮肾取石术严重出血原因及防治

岳良 严景元 李程 余俊杰 王永胜 刘利权

微创经皮肾镜取石术（mPCNL）因其手术创伤小，恢复快，净石率高等优点，已逐渐成为治疗上尿路结石的主要手术方式。但其也存在各种并发症，其中严重出血是最常见、最严重的并发症。现对我院2008年6月～2012年2月应用mPCNL治疗上尿路结石931例患者中发生严重出血的48例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例严重出血的定义：出血染红灌洗液，颜色较深，影响视野，以至手术不能继续进行；术后突然大量出血达300ml以上者，或术后反复出血。

本组4 8例，男2 6例，女2 2例，年龄2 2～6 3岁，平均（42.5±10.5）岁，肾脏多发结石20例，肾脏复发结石4例，肾脏鹿角状结石21例，输尿管上段结石3例，肾积水程度均为轻～中度。本组病例排除孤立肾、马蹄肾、肾旋转不良等解剖异常，所有患者凝血功能均正常，排除糖尿病、高血压等合并症者。

1.2 方法 本组患者全部采用持续硬脊膜外麻醉，取截石位，经尿道置入输尿管镜，斑马导丝引导下置入F6输尿管导管至肾盂或结石下方，尿道内置入F16气囊导尿管，固定输尿管导管于导尿管上，再取俯卧位，经输尿管导管注入生理盐水／泛影葡胺，在B超／C型臂X光机定位下，取腋后线至肩胛下线间第11肋间或第12肋缘下为穿刺点，穿刺目标肾盏。穿刺成功后置入斑马导丝下用筋膜扩张器渐次扩张至F18或F16，留置peel-Away鞘，建立皮肾通道。沿该通道置入F8-9.8输尿管镜，进入集合系统，用钬激光将结石击碎并冲出。经输尿管导管置入斑马导丝，在斑马导丝引导下顺行置入F5双J管，退镜，置F16或F14肾造瘘管夹闭并固定，结束手术。术后2～3d复查KUB，术后4～6d拔除肾造瘘管。

2 结果

本组931例，发生严重出血48例，其中术中出血36例，术后出血12例。分析其出血原因：(1)穿刺过程中损伤肋间血管2例；(2)穿刺损伤肾实质血管10例；(3)扩张时扩张过深损伤肾盂粘膜及肾实质7例；(4)碎石过程中造成肾盏颈或肾实质撕裂26例；(5)合并感染出血3例。有9例输血，2例行高选择性肾动脉介入栓塞治疗，其余46例经保守治疗出血停止，其中26例行二期手术，3例多通道碎石。所有患者均痊愈出院，无中转开放手术及行肾切除病例，净石率93%。

3 讨论

肾实质质地脆，血供丰富，在微创经皮肾镜取石术中出血是最常见的并发症之一[1]。正常的穿刺过程中不可避免的会有出血，少量的出血并不会引起明显的临床症状，不影响手术的进行，但严重的出血影响手术进程，甚至危及患者生命。如何减少严重出血的发生，我们的体会如下。

3.1 准确的穿刺定位 穿刺部位一般选择腋后线至肩胛下线间第11肋间或第12肋缘下进行穿刺肾盏后组的中盏。肾脏穿刺最理想的路径是经过“无血管平面”和肾盏的顶端或是经过肾盂、肾盏交界处然后进入肾盏后组的中盏，这个途径的出血较少，不容易损伤到肾乳头，穿刺时较少影响血管弓或血管的分支[2]。通常采用B超定位，可经输尿管导管注入生理盐水，造成“人工肾积水”，利于穿刺成功，减少穿刺次数。对于无明显积水者，可采用C型臂X光机定位，经输尿管导管注入造影剂，能较好地显示肾盂肾盏形态，利于选择正确的穿刺部位。

3.2 正确的皮肾通道的扩张 穿刺成功后经穿刺针鞘置入斑马导丝，充分切开皮肤及皮下筋膜，用筋膜扩张器沿导丝旋转挤压式扩进，渐次扩张。在扩张时切记“宁浅勿深”的原则[3]，穿刺深度一般不超过7～8cm，穿刺过深易操作对侧肾实质，肾盂、肾盏粘膜及周围脏器，造成严重的出血。

3.3 碎石过程中避免Peel-Away鞘的大幅摆动 碎石过程中，通常需要通过Peel-Away鞘的摆动寻找定位结石，尤其是复杂鹿角状结石。但Peel-Away鞘摆动幅度过大，易撕裂肾实质、肾盏颈等，导致血管损伤，造成大出血。碎石过程中应尽量减少Peel-Away鞘的摆动幅度，必要时可通过镜体深浅移动及左右摆动代替Peel-Away鞘的移动，最大限度减少对肾组织的过度牵拉，降低对通道周边组织及肾脏的损伤[4]。对鹿角状结石或多发散在结石，必要时可采用双通道、分期手术取石。

3.4 掌握正确的碎石技巧 碎石时应遵循“先周边后中央”的原则，可防止产生较大的结石碎块，相应减少结石碎块损伤粘膜下血管的机率，有效地减少术中出血[5]。碎石时钬激光光纤轻触结石，不能顶得过紧，否则结石滑动，光纤易直接击中肾盏粘膜及肾实质，造成大出血，甚至穿孔。对于鹿角状结石，可快速将其击成碎块，以使肾盏踏陷，利于压迫止血。

3.5 控制感染 感染是mMPCL术中、术后出血的原因之一。对于合并感染患者，术前应给予抗生素治疗，待感染控制后再行手术。对于术中发现肾积脓者，宜先行肾造瘘引流，并使用抗生素治疗，二期再行碎石手术。

通过对以上注意事项，可有效地防止mPCNL大出血的发生。一旦术中出现大出血，可调整Peel-Away鞘的角度压迫止血，并运用止血药物。如出血减轻或停止，可继续手术，如出血不能停止，需及时终止手术，置入肾造瘘管并夹闭，术后予止血，卧床休息，待出血停止后二期碎石。术后迟发出血是mPCNL常见并发症，患者表现为患肾胀痛，引流管引流出鲜血或阻塞，膀胱内血凝块填塞，血色素降低，血压下降等，严重时甚至发生休克。多数出血可经夹闭肾造瘘管，绝对卧床休息，止血、输血、补液、抗感染，延长肾造瘘管留置时间等保守治疗而停止。对于出血不止或反复间隙性出血应及时行高选择性肾动脉栓塞术。高选择性肾动脉栓塞术对于mpcnl引起的术后肾出血是一种微创、安全、有效的止血方法[5]，能最大限度地保留肾单位[6]，已被临床广泛应用。

[1]舒杨柳,郑劲松,邱元株,等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石[J].当代医学,2010,16(20):93-94.

[2]杨文增,郭景阳,魏若晶,等.经皮肾镜通道建立的临床研究[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(2):87-88.

[3]钟余初,李思亮,刘益三,等.微创经皮肾镜碎石取石术失败与并发症的预防及处理[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2010,4(2):126-128.

[4]杨文增,师晓强,齐丽丽,等.mpcnl治疗上尿路结石并发症的防治[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(11):859-860.

[5]Soyer P,Desgrippes A,Vallee J N,et al.Intrarenal pseudoaneurysm after percutaneous nephrostolithotomy：endovascular treatment with N-butyl-2-cyanoac-rylate[J].Eur Radiol,2000,10(8):1358.

[6]Jain V,Ganpule A,Vyas J,et al.Management of non-neoplastic renal hemorrhage by transarterial embolization[J].Urology,2009,74(3):522-526.