腰椎间盘突出症术后原发节段复发的临床分析

黄崇友 赵金平 臧晓方

椎间盘摘除术是治疗椎间盘突出症较为有效的方法，因为创伤较小，疗效确切，从而应用较为普及，但其高复发率也引起了许多临床医师的高度重视。Kim等[1]对241例腰椎间盘切除术患者随访，发现原发节段复发发生率为7.1%。本研究对我科36例因腰椎间盘突出症术后复发再手术治疗的临床资料进行分析，探讨术后原发节段的椎间盘再突出的原因及其手术方法的选择。现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008～2011年共36例腰椎间盘突出症术后复发患者，其中男25例，女11例，年龄35～58岁；病变节段分布为L3～42例，L4～521例，L5～S113例。腰椎间盘术后再次出现症状距首次手术时间8个月～7年。初次手术在外院的15例，在本院的21例；初次手术采用椎板间开窗术20例，半椎板切除术11例，全椎板减压术5例，所有患者均未作内固定手术。再次复发的主要症状：腰痛伴单侧下肢放射痛16例，腰痛伴双侧下肢放射性疼痛9例，伴间歇性跛行者10例，单纯腰痛1例。主要体征：脊柱侧凸5例，下肢感觉减退32例，会阴区感觉减退，括约肌功能障碍3例，受损神经支配区肌力反射异常35例，直腿抬高试验阳性29例。

患者再次手术前行常规腰椎正侧位及动力位X线片，表现为腰椎矢状位不稳定9例，原手术间隙塌陷21例。腰椎CT或MRI检查显示为原发节段椎间盘突出，压迫相应硬膜囊和神经根，并有神经根水肿表现。25例有明确外伤后症状突然加重史，其余11例为慢性病程逐渐加重。

1.2 手术方法 手术采用原切口，从正常节段开始，沿骨膜下剥离，充分显露原椎板残端，扩大切除椎板进入椎管，并扩大症状侧神经根管。对于伴有双侧下肢症状，椎间隙明显狭窄者或瘢痕粘连严重者，行全椎板切除，如果减压过程中关节突切除超过50%，椎间盘切除后、需附加椎间融合术及椎弓根钉固定术。对于已采用半椎板减压，继发椎节不稳者，采用椎间盘切除、椎间植骨、椎弓根螺钉内固定术。对单侧腰腿痛或者髓核突出伴有椎间隙、神经根管狭窄者，采用半椎板减压、小关节部分切除，髓核摘除。

2 结果

术中所见：所有患者均有瘢痕形成，原发节段椎间盘突出；继发椎管狭窄10例，占27.8%；髓核摘除不彻底13例，占36.1%；疤痕增生过度6例，占16.7%；原骨性狭窄未解除2例，占5.6%；并发术后腰椎不稳9例，占25%。

本组病例中行全椎板切除，附加椎间融合术及椎弓根钉固定术有12例，其余均采用半椎板切除减压，小关节部分切除，髓核摘除。按照改良Macnab方法进行疗效评定，优：症状体征消失，恢复正常工作。良：偶有疼痛，可恢复工作；可：症状有改善，但仍有疼痛，可以工作；差：症状无改善或加重，括约肌功能障碍，不能坚持工作。对36例再手术患者随访1～3年。其中优30例，良3例．可2例，差1例，优良率为91.7%，总有效率为97.2%。

3 讨论

3.l 腰椎间盘突出复发的常见原因分析 腰椎间盘突出症术后复发是指腰椎间盘切除术后症状明显缓解或无症状至少6个月以上，其后出现同间隙残余椎间盘再次突出，导致腰腿痛等临床症状；腰椎间盘突出症术后复发的发生率为2%～15%[2]。目前多数学者认为椎间盘术后复发与椎间盘突出类型、纤维环完整程度、术中腰椎结构破坏程度、术后瘢痕形成程度等因素有关。Kim[3]在长期随访中发现．术后第1年的复发率是最高的。Suk等[4]研究认为传统的腰椎间盘切除术破坏了纤维环结构，椎间隙压力在剧烈运动或负重情况下显著增加，残余椎间盘组织可通过纤维环薄弱部位脱出，造成术后复发。李宏等[5]临床研究证实，远期复发的病程多呈慢性渐进性病史，近期复发多与外伤、过度活动等因素有关，常为病情突然加重。有文献报道，腰椎间盘突出症术后复发的相关因素包括性别、年龄、体重、腰椎间盘退变程度、腰椎间高度、腰椎间活动度、术前突出节段、突出类型、手术操作技术、术后制动时间、康复锻炼、活动量、外伤、工作类型、基础疾病、吸烟等[6]。

初次手术后原发节段的椎间盘再突出可以由原发侧突出，也可从对侧突出，但发生在对侧的相对较少。Cinotti等[7]报道腰椎间盘术后复发中对侧突出者占34%，其余从同侧突出。Suk等[4]报道腰椎间盘术后复发中对侧发生率为25%，同侧突出病例占多数，约为75%。本组病例经术前MRI、CT检查和手术中证实为原发节段的椎间盘突出。25例从原发侧突出，占69.4%，9例从对侧突出，占30.6%。椎间盘术后复发突出的部位大多发生在同侧，这可能是由于初次手术操作对纤维环的破坏有关，造成了纤维环切口处局部薄弱，局部的应力不均，在剧烈运动和提重物或负重时，致使残留的椎间盘组织易于从此处脱出。初次手术操作损伤了对侧的纤维环，可能是导致椎间盘从对侧复发的原因。

本组病例分析结果显示：腰椎间盘突出症术后原节段复发的原因并非单一因素，术后复发的原因与初次手术的方式密切相关。术后近期复发的原因主要与初次手术摘除髓核不彻底致使髓核碎片残留、原发节段的椎间盘纤维环突出、继发性腰椎不稳，瘢痕粘连，椎管狭窄未解除等因素有关；术后远期复发的原因可能是继发的椎管狭窄、脊柱不稳、小关节突的关节炎、椎间盘炎等引起。

因此，可以认为手术创伤、长期过度负重，腰椎间盘退变或术后缺乏有效的康复锻炼是造成术后原节段复发的危险因素。原发节段椎间盘复发突出是导致再手术的主要原因之一。

3.2 再手术术式选择问题 目前大多数学者[2]主张对于复发的椎间盘突出如出现以下情况时可以选择再手术治疗：(1)经6～8周保守治疗无效的剧烈的腰腿痛；(2)有明显神经根压迫的影像学表现及体征。腰椎间盘突出复发一直是脊柱外科医生棘手的问题之一，再手术创伤大，出血多，解剖层次因瘢痕组织显露不清，硬膜囊与神经根粘连严重，常易损伤硬膜囊和引起神经根损伤加重。术前应进行详细查体，仔细分析相关影像学资料，制定个体化的手术治疗方案，才能获得满意的治疗效果。选择再手术术式时，要充分考虑手术时机，手术风险，患者耐受程度等各方面因素。再手术的最终目的是在尽量保留生理性结构前提下，切除突出的椎间盘组织，从而解除神经根的压迫。

目前国内外广泛采用的手术方式仍然是经典的后路椎板减压间盘切除术为主。后路半椎板切除、全椎板切除或椎板间开窗髓核摘除术是治疗椎间盘突出症的有效方法。至于是否行椎间植骨融合术，融合方法以及手术指征，国内外学者一直存在着争议。融合术并不推荐为再手术的常规术式，除非合并有脊柱不稳。但对腰椎手术破坏较大，不稳定因素可能存在或者已经发生腰椎滑脱的患者，选择椎间盘切除、椎间植骨、椎弓根螺钉内固定术来维持脊柱稳定性可以作为首选术式。比较、分析影响腰椎间盘突出症术后复发的手术相关因素，对降低椎间盘术后复发具有一定的临床指导意义。MeGirt等[8]研究表明，术前纤维环退变程度和手术操作过程中对纤维环的破坏程度与腰椎间盘突出症术后复发呈正相关，术中切除的椎间盘组织大小与椎间盘术后复发呈负相关。McGirt、Watter等[9-10]研究证实，术中增加椎间盘组织切除量能降低远期腰椎间盘突出症术后复发发生率。

因此，笔者主张尽量切除退变的椎间盘组织，保留正常的脊柱结构，从而维持脊柱生物力学功能的完整；对再次手术时如不能保留关节突关节、或棘上和棘间韧带者，主张行椎间融合，避免继发下腰椎不稳。

3.3 再手术的相关问题

3.3.1 继发侧隐窝狭窄，神经根管狭窄 有文献报道腰椎术后椎管狭窄的比例达56%，认为腰椎间盘突出症术后复发的主要原因是椎间盘再突出和继发神经根通道狭窄[11]。再手术时应结合MRl和三维CT重建，明确手术减压范围，从正常节段开始逐层显露术野，沿骨膜下将瘢痕组织沿椎板残端平面剥离，找出界面，边用神经剥离器分离硬膜，边咬除残留椎板显露椎板下硬脊膜，并向神经根方向松解粘连，神经裉管必须探查，必要时行根管扩大成形术，使神经根充分游离。

3.3.2 硬膜外瘢痕粘连 有学者研究证实几乎所有的腰椎后路手术都会产生硬膜外瘢痕粘连。目前许多学者认为再手术时，不必一昧追求彻底切除瘢痕维织，只需将髓核组织摘除，充分松解神经根，是治疗复发性椎间盘突出症的关键。术中要认真冲洗干净，防止碎片残留，充分止血、使用人造硬脊膜或将医用透明质酸钠放入椎管内及术后要放置引流管，防治血肿形成，预防硬脊膜下瘢痕组织形成。

3.3.3 术后康复锻炼 术后根据患者具体情况，进行合理的局部制动，对促进切口愈合、恢复局部结构和稳定性具有重要意义。术后第一天开始双下肢直腿抬高锻炼，术后2周后腰背肌功能锻炼，增强腰背肌肉对腰椎局部的支持与代偿，有利于恢复并维持腰椎稳定性。患者3个周内以卧床休息为主，6个月内避免剧烈运动和弯腰活动，避免外伤。术后有效的康复锻炼是腰椎间盘突出症术后防止复发的有效措施。

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