炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)解读

胡品津

中山大学附属第六医院消化内科(510655)

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn’s disease，CD)。在我国，IBD 的发病逐渐增加，已成为我国常见的消化系疾病。近年来国内外对该病的研究进展很快，有必要对我国2007年制定的共识意见作修订。本共识修订程序遵循国际惯例，包括6个步骤，强调循证医学证据搜集和分析并注重国内研究成果，共识的主要观点均经专家组全体成员投票通过。新修订的共识意见力求更能反映新进展，内容更全面、深入，更具临床实践的指导价值。兹就新共识对2007年共识主要的修改内容简介如下。

UC的诊断和治疗

一、疾病评估方面，临床类型中，废弃了暴发型，因该型概念不统一而易造成认识上的混乱，可将其归在重度UC中。病变范围推荐采用蒙特利尔分类，即分为直肠型(E1)、左半结肠型(E2)和广泛结肠型(E3)，这一分型法特别有助癌变危险度的估计［1］。疾病活动性的严重程度仍沿用改良的Truelove和Witts严重程度分类标准，并指出改良Mayo评分因有量化标准，更多用于科学研究和疗效评估。

二、鉴别诊断上，特别指出应注意UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染，近年国内外研究发现此种情况并不少见，会导致病情加重，影响预后，而确诊有赖特殊检查方法［2，3］。

三、疗效标准方面，强调结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准，并对各项疗效评定给出了明确标准。

四、药物治疗方面，对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药(病变局限在直肠用栓剂、局限在直肠乙状结肠用灌肠剂)，口服与局部联合用药疗效更佳［4］。增加了硫嘌呤类药物和英夫利西在激素依赖UC治疗的应用指征和价值［5］。

五、对急性重度活动性UC处理提出了明确的程序和详细说明［6］:住院积极治疗。静脉用糖皮质激素为首选治疗。在静脉用足量糖皮质激素治疗约5 d仍然无效，应转换治疗方案。转换治疗方案，一是转换药物的所谓“拯救”治疗，依然无效者才手术治疗;二是立即手术治疗。转换治疗方案的选择取决于病情、内外科沟通和医患沟通。环孢素是“拯救”治疗的主要药物。

CD的诊断和治疗

一、诊断标准:指出CD缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和组织病理学检查进行综合分析并随访观察。提出了CD的诊断要点，包括临床疑诊、临床拟诊、临床诊断、病理确诊和临床确诊的要点。

二、小肠检查在CD诊断的重要性:强调无论结肠镜检查结果如何(确诊CD或疑诊CD)，均需选择有关检查明确小肠和上消化道的累及情况，以便为诊断提供更多证据以及进行疾病评估。CT或磁共振肠道显像(CT/MR enterography，CTE/MRE)是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查［7］。指出小肠胶囊内镜检查和气囊辅助式小肠镜检查的价值以及应用指征［8］。提出了CD诊断步骤中内镜和影像学检查的流程。

三、疾病评估:推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行临床分型，即包括确诊年龄、病变部位和疾病行为。沿用克罗恩病活动指数(CDAI)评估疾病活动性的严重程度，并强调内镜下病变的严重程度以及炎症标志物如血清C反应蛋白水平亦是疾病活动性评估的重要参考指标［9］。

四、鉴别诊断:指出与CD鉴别最困难的疾病是肠结核，肠道白塞(Behcet)病系统表现不典型者鉴别亦会相当困难。共识中以附件形式列出了回结肠型CD与肠结核鉴别的临床、内镜、病理和实验室指标，以及诊断性抗结核治疗疗效评定标准，充分反映了近年国内有关研究成果。

五、疗效标准:沿用CDAI作为疗效判断的标准，并对各项疗效评定给出明确标准。指出近年提出的黏膜愈合(mucosal healing，MH)是CD药物疗效评定的客观指标，MH与CD的临床复发率以及手术率的减少相关［10］。

六、活动期CD的治疗:生物制剂的广泛应用改变了传统的治疗观点。因此，对药物治疗方案的选择应从两个角度综合考虑，一是根据疾病活动严重程度以及对治疗的反应，二是根据对病情预后的估计。提出“病情难以控制”(disabling disease)的概念应用于对病情预后的估计，并列出“病情难以控制”的高危因素［11］。对一般患者可遵循传统的“升阶治疗”原则;而对有2个或以上高危因素的患者或以往接受过激素治疗而复发频繁(一般指复发每年≥2次)的患者宜考虑予早期积极的治疗(新近提出的“降阶治疗”或“加速升阶治疗”)，即治疗一开始却予英夫利西或激素联合免疫抑制剂(硫嘌呤类药物或甲氨喋呤)［12，13］。

七、药物诱导缓解后的维持治疗:强调糖皮质激素不应用于维持缓解，指出氨基水杨酸制剂对激素诱导缓解后维持缓解的疗效未确定。硫嘌呤类药物是目前维持治疗的主要药物［13，14］，无效或不耐受可试改用甲氨蝶呤。使用英夫利西诱导缓解后应以英夫利西维持治疗。对硫嘌呤类药物以及英夫利西使用方法的国内外现状作了较深入讨论，特别指出:硫嘌呤类药物存在量效关系，剂量不足会影响疗效，剂量太大不良反应风险又不能接受，因此推荐一个适合国人的目标剂量范围亟待研究解决;使用英夫利西前必须仔细排除各种感染，对国人尤其应注意结核菌感染(活动性或隐性)和乙型肝炎病毒感染。

八、外科手术问题:外科手术在CD治疗中占重要地位，相当部分CD患者最终难以避免手术治疗，但术后复发率高，CD的治疗仍以内科治疗为主。因此，CD的治疗特别强调内外科的密切配合。内科医师应在CD治疗全过程中慎重评估手术的价值和风险，并与外科医师配合，力求在最合适的时间施行最有效的手术。

肛瘘是CD的常见表现，严重影响患者生存质量，新共识专列一节加以阐述。应通过影像学检查(如盆肛MRI)和麻醉下肛门指检(EUA)了解瘘管的解剖结构以及是否合并脓肿形成，在此基础上制定治疗方案。如有脓肿形成先行充分引流。有症状的肛瘘首选抗菌药物，如甲硝唑和(或)环丙沙星治疗，并以硫嘌呤类药物维持治疗。肛瘘非切割挂线以畅通瘘管引流是最常用的外科辅助治疗。英夫利西对肛瘘有明确疗效［15］，有条件可列为首选药物，与抗菌药物和外科联合治疗可明显提高疗效，治疗过程中盆肛MRI监测有助指导治疗［16］。

CD并发症是外科手术指征，但炎症性狭窄肠梗阻宜先行内科治疗，腹腔脓肿应先行经皮脓肿引流和抗感染治疗，必要时再行手术处理病变肠段。新共识强调外科手术时机，指出需要手术的CD患者往往存在营养不良、合并感染，部分患者长期使用激素，因而存在巨大手术风险。内科医师对此应有足够的认识，以避免盲目的无效治疗而贻误手术时机，增加手术风险。围手术期的处理十分重要。

CD肠切除术后吻合口复发率相当高，术后复发的预防仍是未解之难题。美沙拉秦、硫嘌呤类药物和咪唑类抗菌药物对预防内镜和临床复发有一定疗效。初步报道英夫利西对预防术后内镜复发有较好疗效。目前就CD术后复发预防比较一致的意见是:①对有术后早期复发高危因素的患者宜尽早(术后2周)予积极干预;②术后半年、1年时以及之后定期行结肠镜复查，根据内镜复发与否以及程度给予或调整药物治疗［17］。

新共识对每个主要观点都有较为详细和具体的表述，并附有相应的参考文献，可以据此深入领会，运用于临床实践和临床研究中。

1 Biancone L，Michetti P，Travis S，et al;European Crohn’s and Colitis Organisation(ECCO).European evidencebased Consensus on the management of ulcerative colitis:Special situations［J］.J Crohns Colitis，2008，2(1):63-92.

2 Berg AM，Kelly CP，Farraye FA.Clostridium difficile infection in the inflammatory bowel disease patient［J］.Inflamm Bowel Dis，2012 ［Epub ahead of print］.

3 Kandiel A，Lashner B.Cytomegalovirus colitis complicating inflammatory bowel disease［J］. Am J Gastroenterol，2006，101(12):2857-2865.

4 Safdi M，DeMicco M，Sninsky C，et al.A double-blind comparison oforalversus rectalmesalamine versus combination therapy in the treatment of distal ulcerative colitis［J］. Am J Gastroenterol， 1997， 92(10):1867-1871.

5 Rutgeerts P，Sandborn WJ，Feagan BG，et al.Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis［J］.N Engl J Med，2005，353(23):2462-2476.

6 Bitton A，Buie D，Enns R，et al;Canadian Association of Gastroenterology Severe Ulcerative Colitis Consensus Group.Treatment of hospitalized adult patients with severe ulcerative colitis:Toronto consensus statements［J］.Am J Gastroenterol，2012，107(2):179-194.

7 冉志华，童锦禄.影像学技术在克罗恩病诊断中的应用［J］.中华消化杂志，2011，31(3):186-190.

8 Bourreille A，Ignjatovic A，Aabakken L，et al;World Organisation of Digestive Endoscopy(OMED)and the European Crohn’s and Colitis Organisation(ECCO).Role of small-bowel endoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease:an international OMEDECCO consensus［J］. Endoscopy，2009，41(7):618-637.

9 Jones J，Loftus EV Jr，Panaccione R，et al.Relationships between disease activity and serum and fecal biomarkers in patients with Crohn’s disease［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2008，6(11):1218-1224.

10 Baert F，Moortgat L，Van Assche G，et al;Belgian InflammatoryBowelDiseaseResearch Group;North-Holland Gut Club.Mucosal healing predicts sustained clinical remission in patients with early-stage Crohn’s disease［J］.Gastroenterology，2010，138(2):463-468.

11 Beaugerie L，Seksik P，Nion-Larmurier I，et al.Predictors of Crohn’s disease［J］.Gastroenterology，2006，130(3):650-656.

12 Panaccione R，Rutgeerts P，Sandborn WJ，et al.Review article:treatment algorithms to maximize remission and minimize corticosteroid dependence in patients with inflammatory bowel disease［J］.Aliment Pharmacol Ther，2008，28(6):674-688.

13 Dignass A，Van Assche G，Lindsay JO，et al;European Crohn’s and Colitis Organisation(ECCO).The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease:Current management［J］.J Crohns Colitis，2010，4(1):28-62.

14 Prefontaine E，Sutherland LR，Macdonald JK，et al.Azathioprine or6-mercaptopurine for maintenance of remission in Crohn’s disease［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009(1):CD000067.

15 Sandborn WJ，Fazio VW，Feagan BG，et al;American Gastroenterological Association Clinical Practice Committee.AGA technical review on perianal Crohn’s disease［J］. Gastroenterology， 2003， 125 (5):1508-1530.

16 Tozer P，Ng SC，Siddiqui MR，et al.Long-term MRI-guided combined anti-TNF-α and thiopurine therapy for crohn’s perianal fistulas［J］.Inflamm Bowel Dis，2012，18(10):1825-1834.

17 Ng SC，Kamm MA.Management of postoperative Crohn’s disease［J］.Am J Gastroenterol，2008，103(4):1029-1035.