克罗恩病反复肠梗阻、回盲部溃疡1例

李融融 杨 红 吴 东 李景南 马志强

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内科1(100730) 消化科2 外科3

病例:患者男，27岁，因“反复腹痛4年”于2010年4月收入我院消化内科。患者4年来反复发作中上腹痛，疼痛延及右下腹，以夜间为著，偶可及肠型，伴排便次数增多，3～5次/d，大便不成形或形状变细，排气排便或禁食后腹痛可缓解，无反酸、恶心、呕吐。外院行结肠镜检查示回盲部和升结肠近段不规则溃疡，升结肠多发性息肉，管腔狭窄。病理学检查示黏膜中-重度慢性活动性炎症伴溃疡形成，炎性肉芽组织增生。予抑酸、抗炎、调节肠道菌群药物、美沙拉秦治疗，患者症状无明显改善，消瘦纳差明显，发生不完全性肠梗阻。

患者幼年有结核接触史。4年间出现4次肛周溃疡，可自行愈合。2008年出现尿道口痛性溃疡，自愈。反复口腔溃疡，1～2次/月。入院查体:慢性病容，消瘦，全身浅表淋巴结未扪及肿大，前胸、后背可见散在毛囊炎样丘疹，心肺无异常。右下腹肌卫增强，可及压痛，无反跳痛，肝脾未及。肛周肘膝位3点、9点方向可见灰白色圆形瘢痕。

患者入院后实验室检查示血、尿常规(-);粪潜血(+);ESR 27 mm/h;CRP 49.2 mg/L;抗核抗体(ANA)(-)、抗双链DNA(ds-DNA)(-)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)(-)、人抗酿酒酵母抗体(ASCA)(-);针刺试验(-);人类白细胞抗原(HLA)-B5(+)(有交叉反应);钡剂灌肠示回盲部和升结肠黏膜不规则，多发性充盈缺损，局部肠腔变窄(见图1A);腹部CT示末端回肠、盲肠、下段升结肠、回盲部管壁增厚，腔内可见多发结节状增殖灶，管腔狭窄，黏膜破坏(见图1B);胸部CT、结核菌素(PPD)试验、淋巴细胞培养+干扰素测定A+B均为(-);结肠镜检查示回盲瓣结构紊乱，可见结节增生和大小不等的不规则溃疡，回盲瓣破坏(见图1C);病理学检查可见炎性渗出物、肉芽组织、淋巴滤泡形成;活检组织抗酸染色(-);分枝杆菌快速培养(-);改良罗氏法大便分枝杆菌培养示结核分枝杆菌(+)。给予异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)四联抗结核治疗，腹痛加重，组织培养药敏示结核分枝杆菌对多种抗结核药物不敏感。予INH+RFP+PZA+EMB四联药物先后联合克拉霉素、左氧氟沙星、阿米卡星规律抗结核治疗3个月，腹痛再发加重，出现肠梗阻，遂转入我院外科行剖腹探查手术。术中见回盲部升结肠一巨大溃疡，升结肠至肝曲呈挛缩状，肠壁增厚，质韧，与侧腹壁、后腹膜紧密黏连，切除末段回肠至横结肠近段的右半结肠(见图2A、2B);病理学检查可见回肠、结肠节段性全层炎，局部肠黏膜缺失，并可见裂隙状溃疡和炎性增生性息肉(见图2C);淋巴结细菌培养未见抗酸杆菌。综合患者的临床资料和辅助检查，诊断为克罗恩病。停止抗结核治疗，予泼尼松40 mg/d，并逐渐加用硫唑嘌呤50 mg/d控制病情。激素应用1个月后逐渐减量，每2周减5 mg，减至25 mg/d后每2周减2.5 mg，逐渐至减停。患者腹痛症状明显缓解，炎性指标降至正常，排便排气通畅，营养状况改善，无明显不适主诉，后返回当地医院随诊。

图1 影像学和内镜表现

图2 术中和病理表现

讨论:回盲部溃疡鉴别诊断较困难，易混淆的疾病包括肠结核、克罗恩病、肠淋巴瘤、肠白塞病等。上述疾病的临床症状、病理特点、影像学和内镜表现不易完全区分，常使诊疗陷入困境。如何及时明确诊断避免延误病情是诊治该类患者的首要任务。

本例患者是青年男性，表现为升结肠、回盲部不规则溃疡，伴肠壁增厚、肠腔狭窄，病程中反复口腔溃疡、肛周溃疡、尿道口溃疡。首先考虑为克罗恩病或肠白塞病，但针刺试验阴性，美沙拉秦疗效不佳。患者幼年有结核接触史，改良罗氏法大便分枝杆菌培养阳性，遂予规律抗结核治疗3个月，但病情逐渐加重，肠梗阻反复发生。本例患者药物治疗疗效不佳，存在肠穿孔的风险，寻找适当时机手术有助诊治。最终手术病理明确诊断为克罗恩病，术后给予激素和免疫抑制剂治疗，病情好转。

克罗恩病和肠结核的鉴别诊断是临床难题。内镜下肠结核多见回盲瓣肿胀变形、环形溃疡、瘢痕或假性息肉形成、肠道病变少于4个部位;克罗恩病多见肛直肠病变、纵行溃疡、口疮样溃疡、鹅卵石样改变。但研究显示，根据上述表现对患者进行初始诊断，随访至患者获得最后确诊，8.0%初始内镜诊断与随访结果相反，4.5% 初始诊断未能定论［1，2］。手术标本由于取材全面，其病理学检查是鉴别肠结核和克罗恩病的金标准。克罗恩病的病理学表现主要为铺路石样改变、裂隙状溃疡、黏膜下层增厚、非干酪样肉芽肿、淋巴细胞聚集;肠结核主要为肠壁和淋巴结干酪样坏死、黏膜下层闭锁以及黏膜肌层破坏［3］。裂隙状溃疡、铺路石样改变对克罗恩病有高度特异性，干酪样肉芽肿对肠结核有高度特异性［4］。如诊断困难、难以除外肠结核者，予诊断性抗结核治疗，2～4周内观察症状改善情况，并于2～3个月后复查结肠镜再进行鉴别［5］。

本例患者经手术病理诊断为克罗恩病，但手术病理未发现干酪样肉芽肿改变且抗酸染色阴性，能否完全排除分枝杆菌感染?研究发现，克罗恩病与分枝杆菌尤其是鸟型分枝杆菌感染关系密切，可能是克罗恩病的病因之一，但目前尚缺乏大样本研究支持［6～9］。既往有结核病史的克罗恩病患者应用激素、免疫抑制剂时，需密切随访，警惕结核活动。本例患者在随访中未观察到结核症状，不考虑肠结核的诊断。

总之，本例患者虽在诊治伊始即找到了“明确”病原，但治疗过程却一波三折。密切随诊、及时调整诊治思路有助于明确诊断和及时治疗。本例患者在病程中应用美沙拉秦治疗，但疗效不佳，提示药物疗效不能作为诊断疾病的惟一标准。手术病理对明确诊断具有关键意义，手术指征、时机的选择因人、因病而异，须基于全面的临床观察、疾病线索的综合判断、主次风险的评估和医患的真诚沟通上进行抉择。

1 张芳宾，高翔.肠结核和克罗恩病的鉴别诊断［J］.胃肠病学，2008，13(9):568-570.

2 Lee YJ，Yang SK，Byeon JS，et al.Analysis of colonoscopic findings in the differential diagnosis between intestinal tuberculosis and Crohn’s disease［J］.Endoscopy，2006，38(6):592-597.

3 缪应雷，欧阳钦，陈岱云，等.内镜及病理学检查在克罗恩病和肠结核鉴别诊断中的价值［J］.中华消化内镜杂志，2002，19(1):9-12.

4 李学锋，周明欢，卢放根，等.克罗恩病和肠结核活检及手术标本的病理学特征分析148例［J］.世界华人消化杂志，2010，18(4):409-412.

5 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年，广州)［J］.中华内科杂志，2012，51(10):818-831.

6 Shanahan F，O’Mahony J.The mycobacteria story in Crohn’s disease［J］.Am J Gastroenterol，2005，100(7):1537-1538.

7 Hubbard J，Surawicz CM.Etiological role of mycobacterium in Crohn’s disease:An assessment of the literature［J］.Dig Dis，1999，17(1):6-13.

8 Prantera C.Mycobacteria and Crohn’s disease:the endless story［J］.Dig Liver Dis，2007，39(5):452-454.

9 Behr MA，Kapur V.The evidence for Mycobacterium paratuberculosis in Crohn’s disease［J］.Curr Opin Gastroenterol，2008，24(1):17-21.