克罗恩病的CT和MRI诊断

龚红霞 许建荣

上海交通大学医学院附属仁济医院放射科(200127)

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种病因不明的胃肠道慢性非特异性炎症性疾病，以病情反复缓解和复发为主要特点，从口腔至肛门的各段消化道均可受累，病变呈节段性、跳跃式分布，多见于末段回肠和邻近结肠，尤其是距回盲瓣15～25 cm的末段回肠。小肠钡剂灌肠检查(small-bowel follow-through，SBFT)为既往常用CD影像学检查方法，超过70%的病例通过SBFT可发现小肠受累。但SBFT对活动期CD的诊断存在局限性，不能很好地显示肠壁和肠外病变，且检查时需插管，操作复杂，患者耐受性低。CT和MR肠道显像(CT/MR enterography)或肠道造影(CT/MR enteroclysis)是评价CD肠壁、肠外改变及其并发症的有效手段［1～3］，本文对CD的CT和MRI检查方法及其主要表现作一简介。

一、肠道准备

小肠是消化道中最长的一段，各部分相互重叠、盘曲，因此小肠疾病的诊断一直是临床难点之一。良好的肠道充盈是提高小肠病变CT、MRI诊断敏感性和特异性的前提条件，充盈不佳的肠袢易与脓肿、肿块或增大的淋巴结相混淆，从而导致误诊。

1.肠道清洁:检查前3 d禁行胃肠道钡餐检查。检查前1 d中午进无渣半流质饮食，此后每3 h口服5%葡萄糖注射液500 mL，晚8:00口服复方聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG)电解质散(商品名:和爽，深圳万和制药有限公司)，用法、用量参照说明书，晚10:30再次口服5%葡萄糖注射液500 mL。检查当日空腹。

2.肠道充盈:肠道充盈的方法分为口服法和插管法，其中插管法与小肠插管造影的准备方法基本相同，插管过程患者痛苦大，目前已基本不再使用。在CT肠道显像中，口服对比剂有阳性(1.3% ～5%泛影葡胺、碘海醇、1%硫酸钡混悬液等)、中性(水、复方PEG电解质散等)和阴性对比剂(Mucofalk等)三种［4～6］。MR胃肠道显像的对比剂分为阳性、阴性和双相对比剂三种。阳性对比剂使胃肠腔内呈高信号，包括正铁柠檬酸铵、钆剂溶液、矿物油等。阴性对比剂使胃肠腔内呈低信号，分为超顺磁性、抗磁性和气体对比剂三类。水性溶液是MR胃肠道显像较理想的双相对比剂［7］，在T1WI图像上呈低信号，在T2WI图像上呈高信号。复方PEG电解质散溶液为等渗溶液，具有无毒性、不被肠道吸收、较少引起呕吐、患者耐受性高等优点，且能刺激肠蠕动，有利于对比剂快速通过小肠，因此成为目前CT和MR肠道显像较常用的肠道充盈剂［8］。充盈方法为扫描前30 min口服肠道充盈混合液1000～2000 mL(每1000 mL混合液由复方PEG电解质散溶于1000 mL温水配制而成)，扫描前10 min肌肉注射东莨菪碱注射液20 mg(有禁忌证者除外)，扫描前即刻口服饮用水约200 mL，准备检查。

除选择合适的肠道对比剂和引入方法外，如何使所有小肠段均能良好充盈亦是一个非常关键的问题。以小肠黏膜展开(不纠集成团)、肠壁显示清晰、诊断医师能判断该段小肠是否正常作为充盈良好的标准，比较口服肠道充盈液量＜1500 mL和≥1500 mL的两组患者的充盈情况，结果显示两组间回肠中部、回肠下部充盈良好率无明显差异，其余各段小肠充盈良好率均为≥1500 mL组显著优于＜1500 mL组(见图1)。因此，口服尽可能多的肠道充盈液是取得良好充盈的关键。

图1 口服不同量肠道充盈液组间各段小肠充盈情况比较

二、成像技术

1.CT扫描:平扫一次屏气完成全腹扫描，范围从膈顶至耻骨联合下缘。增强行双期扫描，以高压注射器静脉注射碘海醇注射液(300 mg I/mL)100～120 mL，速度为 3.5 mL/s，增强动脉期采用 SmartPrep Rx监测，监测点取肠系膜上动脉水平腹主动脉，时间密度曲线峰值达50 Hu时启动扫描，增强门脉期与动脉期间隔25 s。扫描参数:120 kV，平扫时相250～280 mA，增强时相350～400 mA，层厚10 mm，螺距1.375∶1，进床速度27.5 mm/s，重建层厚1.25 mm，重建间隔1.25 mm。

2.MRI扫描:扫描序列包括横断位 T1W/SEEPI、T2W/TSE、T1W/SPIR、T2W/SPI，冠状位 T2W、T2W/SPIR、MIP/3D水成像，弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)和增强扫描。

三、CD的CT表现

1.常见CT表现:包括肠壁增厚、肠腔狭窄、瘘管和窦道形成、炎症包块和脓肿形成、病变跳跃式分布、肠系膜血管增生、肠系膜淋巴结影等(见图2)。肠壁增厚是CD最常见的CT表现，发现率高达83%［9］。正常小肠壁厚度不超过3 mm，肠腔宽度不超过3 cm，肠壁厚度达到或超过4 mm可判为异常［10］。病变肠管肠壁一般增厚达5～10 mm，最高可达20 mm甚至以上。末段回肠受累最为多见，亦可累及消化道其他部位。肠壁增厚可呈分层状或单层增厚［11］，分层状增厚主要由肠壁充血、水肿引起，单层均匀增厚主要由肠壁纤维组织增生引起。肠腔狭窄多由肠壁增厚引起，亦可由肠外肿块或脓肿压迫所致。急性活动期病变肠壁水肿明显、肠腔狭窄可致肠梗阻，后者因肠缺血引起肠壁水肿、增厚而呈“靶征”。CT肠道显像可见肠管扩张、积液、积气，伴有单个或多个节段肠壁增厚，病变段肠管周围脂肪间隙模糊，与正常肠段分界清楚。慢性期病变肠壁炎性细胞浸润减少，纤维组织增生，形成肠壁纤维化［9］。肠系膜受累亦较常见，受累肠段旁肠系膜脂肪纤维性增生，导致肠系膜增厚，病变肠袢与正常肠袢分离，肠间距增大;肠管与肠系膜交界面模糊，系膜脂肪组织密度增高;肠系膜淋巴结肿大，一般为3～8 mm;增强扫描可见病变肠袢肠系膜血管增生、扩张、扭曲，血管弓与肠壁间距增大，沿肠壁呈梳状排列，称为“木梳征”［12］。CT是疑诊CD肠外并发症者的首选影像学检查方法［13］，与其他方法相比能更好地显示瘘口、窦道与周围脏器的关系。

2.疾病活动度评估:①肠壁增厚:肠壁增厚与CD 活动指数(CDAI)呈正相关(r=0.7)［5］。②肠壁密度:活动期病变肠壁密度显著高于缓解期(95 Hu对 65 Hu，P ＜ 0.002)［14］。③肠壁分层强化:“靶征”即肠壁分层强化提示活动期病变［11，15］，肠壁分层消失往往提示肠壁纤维化。④周围血管改变:活动期、过渡期、缓解期CD结肠、小肠周围显著血管影的检出率分别为81%、33%和0%(P＜0.001)，表明结肠、小肠周围显著血管影提示疾病处于临床活动期和进展期［16］。⑤肠外改变和并发症:活动期病变肠系膜累及率显著高于缓解期(89.2%对38%，P ＜0.001)，并可见脓肿、蜂窝织炎、瘘管、肠梗阻、胰腺炎等并发症［14］。

3.治疗方案制定:以影像学表现为基础的疾病活动度以及病变复发、恶化的评估，有助于临床医师制订合理的治疗方案。CT肠道显像有助于鉴别活动期CD与纤维化所致的肠腔狭窄［17］。炎症活动所致的肠腔狭窄、梗阻可通过加强药物治疗得以缓解。慢性期病变由于纤维化和瘢痕收缩，常表现为受累肠管固定、狭窄，肠壁增厚、分层消失，增厚的肠壁均匀强化，此时抗炎治疗效果不佳，常需手术切除梗阻肠段或实施狭窄松解术。

四、CD的MRI表现

1.常见MRI表现:与CT表现大致相仿，主要为肠壁增厚、僵硬，肠黏膜皱襞增粗、减少或消失，肠系膜血管增生，系膜脂肪信号变化，瘘管、窦道、脓肿形成等(见图3)。肠外窦道和瘘管在T1WI图像上呈线样或管状低信号影，由一段肠管延伸至另一段肠管或其他脏器，在T2WI图像上则呈高信号;如发生外瘘，可见瘘口周围皮下脂肪缺损;病灶周围受累肌肉表现为T1WI低信号和T2WI高信号影［18］。盆腔MRI检查有助于确定肛周病变的位置和范围，了解瘘管类型及其与周围组织的解剖关系［19］。

2.DWI评估疾病活动度:DWI评估CD疾病活动度(尤其是小肠病变)的准确性高，在不需要特别准备以及任何肠道对比剂的情况下，活动期病变肠段在DWI图像上呈明显高信号，诊断敏感性、特异性、准确性达 86.0% ～94.7%、81.4% ～ 82.4% 和82.4% ～ 86.8%［20，21］。而表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)的测定可验证肉眼观察的准确性，并能定量分析疾病活动度。炎症活动的肠段弥散受限，ADC显著低于炎症不活动的肠段和正常肠段［20～22］。炎症活动肠段弥散受限的原因有待进一步探讨，可能的解释为活动期病变肠段黏膜固有层和黏膜下层炎性细胞浸润，细胞密度和黏度增加，淋巴管间隙扩张，肉芽肿形成，使细胞外间隙变窄，导致肠壁水分子弥散受限［22］。

图2 CD常见CT表现

图3 CD常见MRI表现

五、CT和MRI的诊断价值比较

CT检查普及度高、成像速度快(＜5 s)，空间分辨率高，可进行多平面重建，但具有电离辐射(可显著增加癌症风险［23］)，对早期病变的显示有一定局限性，且不能进行动态成像。MRI无电离辐射，软组织对比良好，可进行多平面成像和动态成像，但与CT一样对早期病变的显示有一定局限性［10，19，24］。两者均能全面显示小肠、结肠、肛周受累情况，准确评估肠壁、肠外改变和并发症，对肠外并发症如瘘管、窦道、脓肿等的显示显著优于传统检查，并有助于评估疾病活动度，可为CD的临床评价和治疗方案选择提供更多信息。CT和MRI诊断CD的敏感性均可达95%，两者敏感性虽相似，但MRI的成像质量略低于 CT［10，25］。尽管两者对 CD 的诊断效果相仿，但MRI无电离辐射，对于需要经常复查的病例，MRI可能更为适用。

六、结语

综上所述，CT和MR肠道显像可以很好地显示CD的肠壁增厚分层、肠腔狭窄、肠系膜受累以及肠外并发症等，并可有效判断疾病活动度，两者在CD诊断中的作用日益受到重视。

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