主动式鼻肠管置管法在重型颅脑损伤合并胃瘫患者中的应用

杨玉玲，张巧萍，李平，木冬妹，张美芬

（温州医学院附属第二医院 神经外科，浙江 温州 325027）

肠内营养支持是危重患者的重要治疗措施。重型颅脑损伤患者常存在不同程度的胃肠功能障碍，尤其是合并腹部损伤、既往有腹部手术史或伴有糖尿病的情况下常可出现胃瘫。对此类患者行空肠内营养支持治疗已在临床受到广泛肯定。鼻肠管的留置是营养支持的首要环节，临床的置管方法多种多样，我科从2010年3月至2011年9月对合并胃瘫的9例重度颅脑损伤患者采用主动置管法留置鼻肠管进行肠内营养支持，取得了满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组9例，其中男6例，女3例，年龄24～75岁，平均（42±14.8）岁。格拉斯哥（GCS）评分（6±1.4）分。弥漫性轴索损伤2例，硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤3例，硬膜外血肿伴脑疝4例。其中伴脾切除术1例，既往行胃部分切除术2例，糖尿病3例。9例患者均符合以下条件：胃部X线造影检查提示无胃流出道机械性梗阻；每天胃液引流量＞600～800 mL，持续超过6 d；无明显水、电解质紊乱，无酸碱平衡失调；近期未使用影响胃动力的药物。所有患者置管前无食管胃底静脉曲张、食管出血、肠梗阻、肠道吸收障碍等。

1.2 材料 选用荷兰Nutricia公司生产的CH10复尔凯螺旋型鼻肠管，此管为完全不透光的聚氨酯管，X线下可见。长度145 cm，头部有4个侧孔，距管道前端约23 cm处形成直径约3 cm的圆环，环绕2.5圈，具有记忆功能。

1.3 置管方法 选择从事临床护理工作5年以上，具有丰富胃肠置管经验的护士执行此项操作。在置管前充分引流胃液后，拔除胃肠减压管，清除患者气管及口、鼻腔内分泌物。所有患者在操作前30 min予甲氧氯普胺针10 mg肌注。具体置管步骤如下：第一步：患者取仰卧位，抬高床头30°，在鼻肠管内注入20 mL 0.9%氯化钠溶液，将引导钢丝完全插入鼻肠管管道，使管端螺旋型圆环消失，钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定，确定置管长度（耳垂-鼻尖-胸骨剑突的距离），一般约为45～55 cm，管端用0.9%氯化钠溶液润滑后，常规置管至预测的置管深度。通过抽取胃液测pH值，听气过水声等方法确定管端在胃内。第二步：将患者置右侧斜坡卧位。操作者右手在距患者鼻孔5 cm左右处握鼻肠管，随患者呼吸缓慢轻柔推进，注意避免着力点至鼻孔段的管体明显弯曲，此时应感觉到有轻度摩擦阻力。如遇阻力明显增加或突然消失，都应退管至初始置管处重新进管。若顺利进管超过75 cm，且感觉有轻微突破感时，则表明已经通过幽门部，之后继续轻柔进管，如遇阻力明显增大停止进入。此时通过抽吸管腔液体测pH值法来判定鼻肠管位置。先经导管注入20 mL 0.9%氯化钠溶液，再注入20 mL空气，停顿30 s后抽吸管腔。若未抽吸到液体，则判定为通过幽门，若抽吸到液体，则测定液体的pH值，pH＞5时判定为通过，pH≤5时，提示管端可能折返胃腔，应退管至第一步置管长度处重新进管。确定管端通过幽门后，轻柔地将引导钢丝取出，管道悬空10～15 cm固定于近耳垂部，做好标记，结束置管。24 h后置管患者均进行腹部X线摄片，确定管端位置，位于幽门后为置管成功，此时做好管道的鼻部固定。

1.4 观察指标 置管时间、置管深度、管端位置、置管过程有无置管并发症等。

1.5 结果 本组患者置管时间为8～12 min，平均（10.2±1.5）min，置管深度84～95 cm，平均（91.5±3.4）cm。经腹部X线摄片证实，管端位于幽门后8例（位于空肠上段6例，位于十二指肠降部2例），置管成功率为88.9%，1例置管失败后，改由内镜辅助下送入空肠。全部患者无呼吸道置管、纵隔置管、消化道出血或穿孔等置管并发症发生。

2 讨论

临床营养支持是危重患者综合治疗的重要组成部分，危重患者的营养支持首选肠内营养支持的观点已成为共识[1]。胃瘫是一种胃肠动力紊乱导致的功能性疾病，其确切发病机制尚不完全清楚，而重型颅脑损伤患者急性期常有植物神经功能紊乱，特别是交感神经兴奋可影响胃肠蠕动，表现为胃和近端十二指肠功能紊乱，出现胃潴留增加、胃排空时间延长及营养液不耐受等症状。当合并腹部损伤手术、营养不良、低蛋白血症特别是同时伴有糖尿病时患者可表现较为明显的胃瘫，此时胃的消化吸收功能基本停止。然而，有研究发现，远端十二指肠、空肠与近端十二指肠、胃的神经支配不同，其功能受影响相对较小，可利用十二指肠远端的肠道进行早期肠内营养[2]，这对于胃瘫患者的全身营养支持，减少并发症的发生，胃肠功能的恢复有着积极的意义[3]。利用鼻肠管行肠内营养，由于其在满足患者的营养供给前提下可维持肠道的屏障和提高免疫功能，又可有效降低反流和误吸的发生率，在重型颅脑损伤合并胃瘫患者中尤为适用。

目前临床上鼻肠管的置管方法有很多种，其中X线透视下置管法及胃镜下置管法的置管成功率较高，可达到85%～95%以上[4]，但这两种置管方法往往需要运送患者到特定的X线室或胃镜室进行，工作繁琐，同时考虑到重型颅脑损伤患者的耐受性问题，此类操作风险较高，不宜使用。床边B超引导下置管法置管成功率也较高，且风险相对较小，但其需要特定的设备及技术，相关费用也较高，从而影响了肠内营养的依从性。被动等待法床边放置螺旋型鼻肠管的方法最简单，安全、经济且容易掌握，临床使用较为广泛，但国内文献报道其置管成功率约为82.6%[5]。另有研究报道称对于脑损伤患者螺旋型鼻肠管置入胃腔72 h后幽门通过率仅为68.7%[6]。本组病例重型颅脑损伤伴胃瘫，胃肠蠕动功能基本消失，置管成功率相对更低。也有报道称采用螺旋推进法、多导丝置管法、胃内注气置管法来提高盲插法的成功率，但对于胃瘫患者多有不利，且技术要求较高，成功报道相对较少。

本组患者采用主动式的鼻肠管置管法可有效避免以上各种不利情况，且便于操作。在临床操作中，为提高置管成功率，减少并发症的发生，笔者得到以下体会：①因此项操作需要实施者体会导管通过幽门时的突破感，需要患者安静，若其躁动不安，常可导致反复置管，延长置管时间，增加不良刺激和并发症的发生概率。因此，若患者躁动不安可适当使用对胃肠蠕动功能影响较小的镇静剂。本组有1例躁动患者在镇静下置管。②因患者合并胃瘫，在操作前应充分引流胃液，排空胃腔，减少置管的阻力和管道盘曲在胃内的概率，缩短置管时间。③主动置管法可能发生呼吸道置管或食管、十二指肠穿孔等并发症。避免置管并发症的关键是操作时应注意观察患者的反应，动作宜轻柔，随患者呼吸运动慢慢“送管”，而不是主动用力“插管”[7]，遇到阻力切忌不可盲目用力置管。本组有1例患者置管失败，即是因操作中阻力较大为防止并发症发生而中途放弃置管，后经胃镜引导下置管成功。④在鼻肠管置管到位拔出导丝时，动作过于用力易导致导管前端移位，拔时应顺着管道方向，缓慢拉出。拔出前可用0.9%氯化钠溶液20 mL冲管，以激活Hydromer涂层，便于退导丝。如遇阻力过大，亦可使用液体石蜡油进行润滑。⑤在操作最后，管道确定通过幽门后应预留10～15 cm管道在外，此时使用促胃肠动力的药物如红霉素、甲氧氯普胺针可提高鼻肠管空肠置管率。

综上所述，采用主动式鼻肠管置管法进行肠内营养操作方法相对简单，无设备上的特殊要求，对患者侵袭性小，耐受性好，未见有呼吸道置管或消化道出血、穿孔等并发症，对于合并胃瘫的重度颅脑损伤患者尤为适用，即使在一般的危重患者中也值得推广。但此项操作对执行者手法及手感要求较高，需要临床经验的长期积累。

[1] 中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见(草案)[J].中国危重病急救医学,2006,18(10):582-590.

[2] 袁军,江志伟.肠内营养应用过程中的常见错误认识[J].肠外与肠内营养,2001,8(4):253-254.

[3] 俞继鸣.肠内营养对腹部术后胃瘫综合征治疗的影响[J].中华现代外科学杂志,2006,16(3):1339-1341.

[4] 裘佳培,燕敏,姚学新,等. X 线透视下放置螺旋型鼻肠管的操作体会[J].外科理论与实践,2007,12(3):281-282.

[5] 黄碧灵,蓝惠兰,谭杏飞,等.危重病人采用被动等待法床边留置螺旋形鼻肠管的临床观察及护理[J].护理研究,2009,23(1A):37-38.

[6] 雷燕妮,蔡卫新,李桂云,等.螺旋型鼻肠管在脑损伤患者中的幽门通过率及影响因素[J].中国临床营养杂志,2008,16(4):223-227.

[7] 蓝惠兰,钟华荪,黄碧灵,等.床边盲插鼻肠喂养管两种置管方法的比较[J].护士进修杂志,2003,18(3):207-209.