空心拉力螺钉治疗耻骨联合分离的术后观察及护理

陈和珍，石成弟

（温州医学院附属第二医院 创伤骨科，浙江 温州 325027）

耻骨联合分离提示骨盆环完整性受损，属不稳定性骨折。骨盆骨折常合并不同程度的休克、腹膜后血肿、尿道、直肠、神经损伤等复杂性复合损伤[1]，属于急重症，护理上存在很大困难。Pohlemann等[2]报道合并耻骨联合分离的损伤可占骨盆骨折的24%。经皮空心拉力螺钉固定治疗外伤性耻骨联合分离具有中心性固定，固定坚强，出血少，术后感染率低等优点[3]，近年来临床应用日益增多。我院2009年2月至2011年12月，应用经皮空心拉力螺钉治疗耻骨联合分离46例，效果满意。现回顾性分析其临床资料，并将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组46例，男27例，女19例，年龄18～61岁，平均34.6岁。致伤原因：交通意外伤16例，高处坠落伤15例，挤压伤2例，重物压砸伤13例。骨盆损伤按Tile分型：B1.1型4例，B1.2型7例，B2型2例，B3型2例，C1.1型7例，C1.2型7例，C1.3型10例，C2型5例，C3型2例。其中5例合并肺挫伤、多发肋骨骨折，3例合并腹部脏器损伤，2例合并泌尿生殖道损伤，2例合并颅脑损伤，11例合并有1处或1处以上需要手术治疗的四肢损伤，5例合并有腰骶丛神经损伤。

1.2 方法 采用全身麻醉或持续硬膜外麻醉加腰麻，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，术中C臂机透视影像上判断是否伴有冠状轴上的旋转移位，若存在冠状轴上的旋转移位，首先予以纠正，在髂骨翼上置入斯氏针，以针尾为手柄手法纠正，然后纠正垂直移位及矢状轴上的旋转移位。若不伴有冠状轴上的旋转移位，仅需牵引及侧方挤压纠正垂直移位及矢状轴上的旋转移位。复位后通过透视确定两侧耻骨结节，分别在两侧耻骨结节外1 cm处即精索或子宫圆韧带的外侧做约1 cm直切口，钝性分离直达耻骨结节，用骨盆复位钳（Weber钳）通过该通道抵达耻骨结节，钳稳后透视下闭合并锁紧Weber钳。从Weber钳下方向对侧尽量水平穿入一直径2 mm的导针，导针一般由外上向内下倾斜约10°，并由头侧向尾侧倾斜5°，此过程要反复透视，特别是骨盆入口位的透视，确定导针位置正确后测深，沿导针拧入1枚直径6.5 mm的短螺纹空心螺钉。然后患者改俯卧位，行后环固定包括经皮骶髂螺钉、经皮髂骨后部螺钉固定术。

1.3 结果 手术时间15～65 min，平均45 min。出血量10～50 mL，平均25 mL。46例患者均植入耻骨联合螺钉1枚，其中35例术后进行了骨盆CT检查，发现3枚螺钉位置偏差侵入盆腔，但未引起任何临床症状。无术后切口、钉道感染发生。本组病例随访5～48个月，平均23.5个月。随访期间未发现明显的复位丢失情况。末次随访结果：按Matta标准，本组病例优43例，良3例，无中及差的病例。本组31例患者恢复原先工作，占67.4%；6例患者由于合并损伤改变原先工作；28例患者无疼痛或仅在用力时有耻骨联合部或骶髂部微痛，不影响行走，未发现医源性的神经损伤。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 警惕失血性休克：耻骨联合分离大多由于车祸伤、高处坠落伤等高能量损伤造成，骨盆各骨为松质骨，估计出血量500～5000 mL[4]，极易发生失血性休克。因此术后需持续心电监护，密切观察患者的心率、血压、呼吸以及氧饱和度，同时给予1～3 L/min吸氧，因大部分患者术前均存在不同程度贫血，即使氧饱和度正常，还是建议常规给氧，改善组织低氧。虽然空心拉力螺钉手术出血量显著减少，较传统手术对血压的影响较小，但仍需警惕失血性休克。本组2例出现血压下降，心率增快等休克前期症状，实施预见性护理，及时加快输液速度，予万汶、输血治疗后血容量不足纠正。

2.1.2 警惕下肢深静脉血栓：下肢深静脉血栓栓塞是耻骨联合分离患者常见的并发症[5]。深静脉栓塞的高危期常在骨科大手术后24 h。在此期间要密切观察双下肢静脉回流情况，警惕是否出现患肢肿胀、疼痛及腓肠肌压痛等症状。经皮空心拉力螺钉固定属于微创手术方式，术后疼痛相对减轻，为患者早期床上活动提供了有利条件，辅以基本预防、机械预防（足底静脉泵）和药物治疗（克赛针、拜瑞妥片）的联合预防措施[6]，本组46例均无发生深静脉血栓并发症。

2.2 术后并发症护理

2.2.1 血尿：对于耻骨联合水平分离距离很大的患者，术中复位时可能损伤膀胱、尿道。护理上要注意观察尿量，导尿管内有无血尿，尿管是否通畅。本组1例术后出现肉眼血尿，请泌尿科会诊，遵医嘱予持续开放尿管，0.9%氯化钠溶液250 mL膀胱冲洗，每天2次，由于此种手术损伤一般为牵拉、卡压轻微损伤，出血少，故膀胱冲洗时速度宜慢，冲洗液高度约40～50 cm，无需加大冲洗压力，冲洗2 d后尿色转清。

2.2.2 神经损伤：手术切口小，在C臂透视下完成，但是因其不在直视下操作，具有一定的危险性，术后仍需观察足趾关节、踝关节活动情况，正确评估双下肢肌力。认真听取主诉，有无小腿、足背麻木感或感觉减退，分清是否为医源性神经损伤，认真做好护理记录，减少不必要的医疗纠纷。鼓励患者加强主动、被动功能锻炼及按摩。肢体置于功能位。加强安全宣教，防止接触热、锐器物品。本组5例术前发现下肢肌力减退，诉小腿外侧麻木感明显，踝不能背伸，考虑骶丛神经损伤，予弥可保、妙那治疗，加强心理疏导，告知骨盆骨折所致的神经损伤，大多无器质性的损伤，及时解除压迫，预后都较好[7]，让患者树立了信心。4例6个月后门诊随访双下肢神经损伤症状改善，1例出现行走跛行。

2.2.3 麻痹性肠梗阻：因镇痛泵的不良反应及术中的脏器牵拉，本组3例患者术后出现腹胀、不排气、不排便。予拔除镇痛泵，腹部按摩，肛管排气，胃肠减压后症状缓解。

2.2.4 切口疼痛：经皮进针点的切口术后常出现红肿不适，而钉尾又会刺激切口，为加速切口愈合，缓解症状，在予以药物抗感染止痛治疗同时，可辅以理疗。用50%乙醇纱布覆盖耻骨联合部位，在距离耻骨联合30～50 cm处红外线灯照射，每次30 min，每天2次，可加速退肿，促进愈合。

3 结语

经皮空心拉力螺钉固定治疗外伤性耻骨联合分离具有固定坚强，出血少，术后感染率低等优点，术后即可进行被动的床上翻身，术后3 d即可呈半坐位坐起，大大减少压疮发生率，给护理带来很大方便。但外伤所致的耻骨联合分离多为高能量损伤，且手术时间较长，因此术后仍需警惕失血性休克及下肢深静脉血栓发生，应未雨绸缪，进行预见性护理。因其不在直视下操作，存在一定的盲目性，可能损伤膀胱、尿道及闭孔血管的吻合支或闭孔血管神经束，术后应严密观察有无血尿、神经损伤症状，及时对症处理患者的不适，促进患者早日康复。

[1] 王秀兰. 临床骨盆骨折的救治和护理体会[J].中外健康文摘,2011,8(4):448-449.

[2] Pohlemann T, Bosch U, Gansslen A, et al. The Hannover experience in management of pelvic fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1994,(305):69-80.

[3] 石成弟,郭晓山,胡炜,等. 经皮空心钉固定治疗创伤性耻骨联合分离[J]. 中华骨科杂志,2011,31(11):1218-1222.

[4] 贺爱兰,张明学.实用专科护士丛书骨科分册[M].湖南:科学技术出版社,2004:39.

[5] 杜文延,李众,吕少春. 耻骨联合分离的临床特点及外科治疗[J].黑龙江医药科学, 2010,33(5): 57.

[6] 贾曼,吕畅,许飞珠. 骨科大手术后下肢深静脉栓塞形成的综合预防和护理[J].温州医学院学报, 2009,39(1):86-87.

[7] Zelle BA, Gruen GS, Hunt T, et al. Sacral fractures with neurological injury:is early decompression beneficial?[J].Int Orthop,2004,28(4):244-251.