厘清功能性消化不良和慢性胃炎的概念纠葛，提高临床处置水平*

陈胜良 萧树东

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所（200001）

功能性消化不良（functional dyspepsia,FD）和慢性胃炎（chronic gastritis）均为常见病，因其症状和治疗方法相似[1,2]，使一些临床医师易在概念上产生混淆，导致在临床诊断以及选择治疗和随访方案时不加区别。在已发表的研究论文中，也时有将两者混淆的现象。一方面，部分慢性胃炎患者常因症状反复频繁要求复查内镜检查；另一方面，部分FD患者也因慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG）的内镜诊断而产生恐癌的心理负担。上述原因客观上使FD和慢性胃炎患者频繁就诊和随访，既浪费了宝贵的医疗资源，又加重了患者的经济负担，影响对疾病规范化诊治的普及推广。因此，厘清FD和慢性胃炎概念的内涵，深刻理解其临床和预后特点，是规范诊治FD和慢性胃炎的关键所在，也是进一步研究和阐明其病理生理机制的基础，同时也是加强国际学术交流的前提。本文从FD和慢性胃炎的概念差异、临床意义及其处理以及具体的治疗方法和随访等方面加以阐述，希望对临床规范诊治FD和慢性胃炎有所裨益。

一、FD和慢性胃炎的概念差异

消化不良是一组常见的症状，包括上腹疼痛或不适（上腹饱胀、早饱、烧灼感、嗳气、恶心呕吐以及难以描述的上腹部不适感等）。根据消化不良的病因，可分为器质性消化不良（organic dyspepsia,OD）和FD。未经检查的消化不良（uninvestigated dyspepsia）是指患者有消化不良症状，但未经胃镜等检查，即不能肯定其为OD还是FD。已检查的消化不良（investigated dyspepsia）指患者接受过胃镜、血液生化等常规检查，如排除了消化性溃疡、反流性食管炎、上消化道肿瘤等器质性疾病，即为FD。“罗马Ⅲ：功能性胃肠病”诊断标准中指出，FD的主要症状包括餐后饱胀、早饱、上腹部疼痛、上腹部烧灼感，要求病程在6个月以上，常规检查未发现能够解释消化不良症状的器质性疾病。此定义强调两点：一是推测症状来源于胃和十二指肠区域，且症状发作需达到一定的频度（如上腹痛综合征要求中等程度的上腹疼痛每周至少一次）[1]；二是经常规检查未发现相关的器质性病因，如胃镜下未见明显糜烂或溃疡。由此可见，FD是有明显消化不良症状而无明显的器质性疾病和明显的活动性炎症。FD与既往所称的非溃疡性消化不良（non-ulcer dyspepsia,NUD）应有所区别，后者指具有消化不良症状而胃镜检查无消化性溃疡，其中可能包含了部分活动性胃炎患者。事实上，我们在临床工作中经常接诊的消化不良患者属未经检查的消化不良。上海市消化疾病研究所2005年发表的一项研究[3]显示，上海地区未经检查的消化不良患者中，OD占30.6%，FD占69.4%。

慢性胃炎属病理诊断[2]。慢性胃炎的诊断是依据内镜肉眼所见和组织病理学检查，内镜和病理诊断的符合率为38%～78%。根据胃黏膜病理学改变有无萎缩，如果光学显微镜下胃固有腺体减少，或被非胃黏膜固有腺体所替代，即为CAG，否则为非萎缩性胃炎。黏膜炎症为特殊原因（化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸粒细胞性等）引起者，归于特殊类型的胃炎[2]。

从各自概念看，FD和慢性胃炎是有所区别的，前者强调消化不良症状，后者关注胃黏膜病理损伤。临床上，FD患者可存在不同程度的胃黏膜炎症改变，甚至少许胃黏膜糜烂（少于5处）或胃体黏膜萎缩。黏膜炎症浸润加重，甚至发生严重糜烂和溃疡时，才与消化不良症状相关[4]。胃体黏膜腺体萎缩可导致胃泌酸功能减退，引起或加重消化不良症状。另一方面，慢性胃炎患者大多具有消化不良症状，但胃黏膜病理改变与伴随的消化不良症状之间缺乏明显的相关性。如前所述，只有较严重的炎症浸润，甚至发生较明显的糜烂或者溃疡时，才与消化不良症状明确相关。如果慢性胃炎伴随的症状与其胃黏膜病理改变不一致，应考虑有与FD相似的机制引起慢性胃炎的症状。事实上，大多数慢性胃炎患者首次就诊的主要原因常是出现FD症状。不可否认，也确有部分慢性胃炎患者没有上消化道症状。临床上，胃镜检查发现慢性胃炎和（或）血液生化指标异常如血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ低下往往是其就诊的原因。

二、FD和慢性胃炎的临床意义及其处理

因缺乏器质性疾病基础，FD给患者带来的顾虑集中表现在上消化道症状引发的不适以及可能对生活质量产生的影响。部分患者因FD症状导致进食减少，发生不同程度的营养不良（包括营养成分不全面）。临床工作中，相当部分的FD患者由于对疾病认识的偏差，心理负担较重，成为FD影响患者生活质量的重要原因。其中，部分患者就是因为对内镜检查提示慢性胃炎，特别是CAG，存在较大的思想顾虑和恐癌情结。FD是低风险和预后良好的疾病，特征包括：①处置得当不会有病情加重的不良预后；②经过患者的生活方式调整和适当的治疗，FD症状能够得到较好的控制；③如果诱因不能去除，FD症状可能会反复发作。充分了解相关知识，有利于引导患者规避日常生活中的诱发因素，减少症状复发[1,5～11]。

对慢性胃炎胃黏膜病变的预后评估，主要集中在胃黏膜本身。事实上，包括我国正常人在内，所有人均有不同程度的胃黏膜慢性炎症。慢性胃炎患者中（除特殊类型的慢性胃炎外）只有两种黏膜损伤以及胃黏膜病变需要积极治疗：一是明显的黏膜损伤，内镜下见黏膜明显破损或糜烂和黏膜内出血，如不予处理，或将形成更深、更广泛或更严重的损伤（如溃疡）或并发症（如出血等）；二是在慢性黏膜炎症的基础上，发生不稳定修复（如不完全性肠化生，甚至异型增生），如不予处理，恶变的风险将增高[2,12～16]。

治疗目的和目标不同是FD和慢性胃炎诊治和策略选择方面最本质的区别。FD影响患者生活质量，但不会癌变，对生命没有威胁。因此，FD的主要治疗目标是缓解症状，对症处理，而且还需要精神心理治疗、抗抑郁、抗焦虑等。而慢性胃炎除了胃黏膜损伤外，少部分还有癌变的风险，故治疗方面除需要减轻炎症，改善症状，还要预防癌变，制定完善合理的随访策略。FD的疗效评估完全依照症状的缓解和维持缓解情况，与胃黏膜病损和修复状态无关。慢性胃炎的治疗目标是实现胃黏膜的稳定修复、预防恶性病变或其他并发症的发生。鉴于胃黏膜病变与临床症状的相关性差，针对胃黏膜改变的疗效，只能依赖组织病理学检查结果来评估[2,12～16]；而针对慢性胃炎患者伴随的上消化道症状，其治疗策略和疗效评估手段与FD相同。

三、FD和慢性胃炎具体的治疗方法和随访

由于FD的症状多样，病因或症状发生机制复杂，FD的治疗决策必须建立在准确、细致分析症状产生的病因和可能的病理生理机制环节上[1,5～11]。与患者保持良好的沟通，做好疾病知识宣教，应该作为FD治疗中的重点之一。影响胃肠道功能诱发FD的日常生活因素通常包括三个方面：一是心理和精神的不良应激；二是不良饮食习惯，包括刺激性食物；三是环境温度的影响。需强调的是，幽门螺杆菌（H.pylori）感染可能是部分FD患者产生消化不良症状的主要病因之一，根除 H.pylori可使部分H.pylori阳性FD患者的症状显著改善或消失。对H.pylori阳性的FD患者，根除 H.pylori应放在首位[11]。在FD治疗过程中，应嘱患者根据自身的具体情况，调整生活和饮食方式。另外，应详尽解释FD症状与胃黏膜病变之间没有确切的相关性。FD症状产生的环节非常复杂，可能涉及胃酸刺激、胃排空障碍、胃肠运动节律改变、内脏感觉反应高敏感等。因此药物的选择和联合用药应坚持个体化的原则[1,5～11]。迄今为止，已确认对FD症状有缓解疗效的药物或方案包括：根除 H.pylori治疗、抑酸药、促动力药、胃黏膜保护药、心理和精神调节药等[11]。消化酶能改善消化吸收效率，对肠道渗透压有调节作用，同时可减少远端小肠和结肠内营养物质，有效控制条件致病菌的滋生，减少影响肠神经功能的代谢产物或毒素，从而改善胃肠道运动和分泌，对缓解FD症状具有辅助治疗作用[17]。益生菌制剂也有助于减少胃肠道产生的有害代谢产物和毒素，对改善肠神经调控功能、改善胃肠运动、感觉和分泌的协调性有辅助治疗作用[18]。FD的疗效评估和随访，通常采用问卷形式。FD诊治过程中，以排除恶性肿瘤为目的的内镜检查在上消化道恶性肿瘤高发国家和地区（如我国）值得推荐[11]。文献报道东亚地区人群有FD症状者，如年龄在42～45岁以上，或者有上消化道报警症状者应推荐上消化道内镜筛查[11]。

实现慢性胃炎治疗目标的策略包括：①尽量去除引起胃黏膜损伤或不稳定修复的病因；②改善患者胃黏膜对抗损伤因素和修复损伤的能力。我国为H.pylori感染高发区， H.pylori阳性胃黏膜活检标本病理检查发现，90%以上存在活动性炎症。因此，根除H.pylori是H.pylori阳性慢性胃炎治疗的首要策略。去除病因的药物治疗还包括抑酸剂和黏膜保护剂。动物实验显示，促动力药莫沙必利单用能够减轻非甾体消炎药引起的大鼠胃黏膜损伤，降低黏膜下层炎症细胞浸润[15]。胃黏膜保护药（如铝镁制剂和增加黏膜下层血流药物）能改善黏膜损伤后修复的质量，推荐在去除病因治疗的同时采用。实现稳定修复、防止黏膜恶变的药物还包括改善黏膜下血流的黏膜保护药（所谓柱状细胞稳定剂）、抗氧化维生素、微量元素（如硒）等[2]。慢性非萎缩性胃炎在去除病因后往往快速修复，不需要长期随访。轻度CAG如没有不完全性肠化生，内镜随访间隔可放宽到2年以上。伴有不完全性肠化生的CAG需随访，根据随访结果决定下一步治疗策略和随访间隔[2,12～14]。针对病因治疗后胃黏膜活动性炎症常可减退或消失，慢性炎症恢复到轻度以下。部分患者在针对病因治疗后炎症仍不消退，常提示需要改进治疗策略，增加内镜随访密度。较多的文献报道，PGⅠ和PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ比值以及其他体细胞基因表达产物改变对CAG具有判断预后的意义，目前这些所谓生物标志物的临床应用价值及其对慢性胃炎处置和随访工作的指导意义尚待进一步明确[2]。

总之，FD和慢性胃炎的治疗均可选用抑酸剂和胃黏膜保护剂，但治疗目的和疗效目标不同，故其疗程和应用策略有所不同。前者是改善症状，症状缓解后即可停药，疗程可能相对较短，如有复发，可采用按需服药的策略。后者的目的是去除病因，改善黏膜修复能力，可能疗程相对较长，根据胃黏膜损伤的个体化病因是否持续存在以及黏膜修复的能力是否改善等因素决定其维持治疗的策略。尽管FD和慢性胃炎患者人群有极大程度的重叠，在治疗策略和药物选择方面有众多类似之处，但在治疗目标、疗效评估和监测随访等方面均存在理念上的差异。厘清这些概念上的混乱，对于消除部分患者的心理负担，提高临床医师诊治FD和慢性胃炎的水平是至关重要的。

1 Tack J,Bisschops R,Sarnelli G.Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia[J].Gastroenterology.2004,127(4):1239-1255.

2 Fang JY,Liu WZ,Shi Y,et al.Consensus on chronic gastritis in China--Second National Consensus Meeting on Chronic Gastritis (14～16 September 2006 Shanghai,China)[J].J Dig Dis,2007,8(2):107-119.

3 Li XB,Liu WZ,Ge ZZ,et al.Analysis of clinical characteristics ofdyspeptic symptoms in Shanghai patients[J].Chin J Dig Dis,2005,6(2):62-67.

4 Jönsson KA,Gotthard R,Bodemar G,et al.The clinical relevance of endoscopic and histologic inflammation of gastroduodenal mucosa in dyspepsia of unknown origin[J].Scand J Gastroenterol,1989,24(4):385-395.

5 TalleyNJ,Lam SK,GohKL,etal.Management guidelines for uninvestigated and functional dyspepsia in the Asia-Pacific region:First Asian Pacific Working Party on Functional Dyspepsia[J].J Gastroenterol Hepatol,1998,13(4):335-353.

6 Loyd RA,McClellan DA.Update on the evaluation and management of functional dyspepsia[J].Am Fam Physician,2011,83(5):547-552.

7 CamilleriM.Functionaldyspepsia:mechanisms of symptom generation and appropriatemanagement of patients[J].Gastroenterol Clin North Am,2007,36(3):649-664.

8 Stanghellini V,Frisoni C.Editorial:Reflux,dyspepsia,and RomeⅢ(or RomeⅣ?)[J].Am J Gastroenterol,2010,105(12):2632-2634.

9 Smith ML.Functionaldyspepsia pathogenesis and therapeutic options--implications for management[J].Dig Liver Dis,2005,37(8):547-558.

10 Talley NJ.Management of dyspepsia and functional dyspepsia:an international perspective[J].Can J Gastroenterol,1999,13(8):685-687.

11 Miwa H,Ghoshal UC,Fock KM,et al.Asian Consensus Reporton FunctionalDyspepsia[J].JGastroenterol Hepatol,2011 Dec 6.DOI:10.1111/j.1440-1746.2011.07037.x.[Epub ahead of print]

12 Correa P,Piazuelo MB,Wilson KT.Pathology of gastric intestinal metaplasia:clinical implications[J].Am J Gastroenterol,2010,105(3):493-498.

13 Busuttil RA,Boussioutas A.Intestinal metaplasia:a premalignant lesion involved in gastric carcinogenesis[J].J Gastroenterol Hepatol,2009,24(2):193-201.

14 Gutiérrez-González L,Wright NA.Biology of intestinal metaplasia in 2008:more than a simple phenotypic alteration[J].Dig Liver Dis,2008,40(7):510-522.

15 Fujisawa M,Murata T,Hori M,et al.The 5-HT4receptor agonistmosapride attenuatesNSAID-induced gastric mucosal damage[J].J Gastroenterol,2010,45(2):179-186.

16 Adamu MA,Weck MN,Gao L,et al.Incidence of chronic atrophic gastritis:systematic review and metaanalysis of follow-up studies[J].Eur J Epidemiol,2010,25(7):439-448.

17 Ran ZH,Yuan YZ,Li ZS,et al.The efficacy of Combizym in the treatment of Chinese patients with dyspepsia:a multicenter,randomized,placebo-controlled and cross-overstudy:ShanghaiCombizym Clinical Cooperative Group[J].J Dig Dis,2009,10(1):41-48.

18 Schmulson M,Chang L.Review article:the treatment of functional abdominal bloating and distension[J].Aliment Pharmacol Ther,2011,33(10):1071-1086.