DSA监视下PICC导管置入的技术与技巧

宋来昌，党 磊，王文辉，陈 洁，李双喜

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）由于穿刺点表浅，止血较容易，创伤性少，留置时间长，感染率低，为长期输液、胃肠外营养及化疗患者提供了一条相对安全的静脉通道，现已广泛应用于肿瘤患者的静脉化疗及胃肠外营养中[1～2]。床旁盲穿法对肘部血管条件要求高，尤其是肘部血管肉眼观察、触摸不到的患者或因穿刺失败以致局部有血液外渗或肿胀的患者，盲穿法穿刺失败率明显升高。即使穿刺成功也由于没有对整体血管条件进行评价，不能避开静脉瓣膜，不能评估血管管径粗细和有无分支血管，导管极易异位至腋静脉及其小分支、胸壁浅静脉、颈内静脉，而无法到达上腔静脉，降低了PICC的使用价值。而新开展的超声引导PICC置管术，虽能克服以上盲穿法的不足，但在导管异位于颈内静脉、腋静脉或其他静脉时，借助超声定位导管，只能确定导管不在这些静脉内，要确定导管的末端位置仍要借助胸部正位平片[3]。本文回顾分析了我院2011年6月至2011年12月在DSA监视下行PICC置入术的20例患者临床资料，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 设备

西门子公司生产的数字减影血管造影（DSA）仪：ArtisZeeDSA。

1.2 材料

20 ml注射器、止血带、造影剂、4 F或5 F血管鞘，巴德PICC导管包。

1.3 临床资料

2011年6月至2011年12月在我院就诊的20例恶性肿瘤患者，因需化疗或长期胃肠外营养，在知情同意的情况下施行PICC置管术。其中男性11例，女性9例，年龄40～86岁。疾病种类：肺癌5例，胰头癌（Whippl术后）2例，消化道出血4例，肝癌3例，十二指肠癌（乳头癌）3例，胃癌肝转移3例。其中14例患者肉眼观察不到也触摸不到血管，其余6例患者经一次或几次血管穿刺后局部肿胀有血液外渗现象。

1.4 方法

患者平卧于DSA室导管床上，告知其在术中配合注意事项，与患者交谈嘱其放松心情。在预穿刺侧手背留置头皮针一枚，在同侧腋下一掌处放置止血带。移动导管床，将肘关节及臂放置于监视器中央。扎止血带，头皮针穿刺手背静脉推注造影剂20 ml，透视图像，捏前臂中上部，使肘部静脉显影清晰，选贵要静脉，用记号笔标记穿刺点。可按标记点穿刺血管，也可在透视下依据造影剂滞留显示的血管方向穿刺，穿刺成功后置入4 F或5 F血管鞘，放开止血带，在数字减影血管造影（DSA）全程监视下送入PICC导管。送管过程中若遇导管打折、迂回、异位，撤回导管及时调整直到导管末端到达上腔静脉中下1/3处，拔出血管鞘，轻按穿刺点，拔出导丝固定导管外露部位，采集图像。

2 结果

本组20例患者在DSA影像监视下均成功置入PICC导管，成功率100%。无一例患者出现导管末端异位至腋静脉及其小分支、胸壁浅静脉、颈内静脉等情况，且平均用时不足10分钟，能根据血管管径粗细选择PICC导管的外径以满足临床的需要。这种方法有效地缩短了PICC导管的置入时间，也大大减轻患者和操作者在反复正位导管时的心理压力，明显减少并发症的发生率，患者无痛苦，PICC导管末端位置确切，完全满足临床需要。

3 讨论

PICC不仅能为长期输液、胃肠外营养及化疗患者提供一条相对安全的静脉通道。更因其留置时间长、感染率低，现已广泛应用于恶性肿瘤患者的化疗及胃肠外营养中。目前，PICC置管的方法有床旁盲穿置管、超声引导下置管、DSA监视下置管。现将前两种方法的缺点和后者的优点讨论如下。

3.1 床旁盲穿置管法

（1）对患者静脉条件要求高。在患者双侧肘部都没有可触及或可视见的血管时无法实现盲插，或一次穿刺失败就得重新选择血管穿刺。根据文献报道，右侧贵要静脉应为减少送管困难发生的首要选择[4]，也是置管体外测量与理想置管深度的相关性最好的静脉[5]。（2）PICC导管头端位置对PICC置管非常重要。但床头置管因患者体重、身高、血管走形变异等影响，导管置入长度往往不够准确。如果导管头端置入过浅，由于锁骨下静脉血流量不大，不能短时间充分稀释化疗药物，极易引发化学性静脉炎；如果置管长度过深，甚至插入右心房，会引起患者胸闷、心悸、心律失常等不良后果[6]。（3）床旁置管后需拍片确定导管末端位置。若需正位，就会增加导管感染的几率。又因反复刺激血管而增加了置管血管静脉炎发生或血栓形成的几率，缩短导管留置时间。

3.2 超声引导下置管

（1）超声虽能引导穿刺血管但不能确定导管末端在下腔静脉中的位置，所以经B超引导置管后仍需在X线下摄片定位导管末端位置，患者需往返于病房与X线检查室之间。（2）经B超调整导管需反复更换探头，多人操作，在人力、物力方面造成了浪费[7]。（3）在导管无导丝支撑的情况下，调整导管时需请助手推注生理盐水，对血管壁造成一定的推力而送管或调整导管，其成功率往往无法保证[8]。（4）综上所述，B超引导下的PICC导管置入在引导困难血管穿刺方面是一项有意义的技术，但不能全程监视导管走向及其末端位置，不能保证置管的一次成功率。

3.3 DSA监视下置管

（1）使用上肢静脉造影技术，能使操作者清楚地观察到血管的状态，能评估血管走形中可能有的障碍和不可预知的狭窄，可以避开血管内的不良因素，避开静脉瓣，避开分支静脉，提高一次穿刺成功率。（2）在静脉造影的引导下，操作者可以穿刺肘窝以上贵要静脉甚至肱静脉。在此位置置管，肢体活动对导管的摩擦牵拉比较小，所以对导管长期的固定非常有利。减少了导管运动对血管壁的刺激以及导管在血管内外的进出，从而减少了血管相关性感染[9]，提高了患者的舒适度。（3）在DSA监视下送管，一旦在送管过程中遇到阻力或导管走形偏离位置，可根据图像分析其原因并及时作出调整，极大地保证了一次性将导管末端置入上腔静脉中下1/3处的成功率。缩短置管时间，减少因导管异位及反复正位给患者和操作者带来的压力。

综上所述，DSA监视下行PICC置入术能够快速、简便、安全、准确地放置PICC管，患者无或少痛苦，值得临床推广应用。

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