腹腔镜下低位直肠癌保肛手术29例疗效观察

曾庆智 林 东 黄安振

(广西浦北县人民医院普外科，浦北县 535300)

腹腔镜下低位直肠癌保肛手术29例疗效观察

曾庆智 林 东 黄安振

(广西浦北县人民医院普外科，浦北县 535300)

腹腔镜手术;低位直肠癌;保肛手术

直肠癌尤其是低位直肠癌的发病率近年来呈上升趋势，以往采用的经腹会阴肿瘤切除术(Miles手术)因永久性结肠造瘘而对患者正常生理、心理造成严重影响。随着对低位直肠癌病理学特征认识的深入以及腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜下行低位直肠癌保肛手术成为可能。研究证实［1］腹腔镜低位直肠癌保肛手术可取得与传统开腹手术相近或相同的肿瘤根治效果，不增加局部复发率及远处转移率，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，更容易为患者所接受。我院2008年3月至2011年12月共完成腹腔镜下低位直肠癌保肛手术29例，取得较满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组29例低位直肠癌患者，男19例，女10例，年龄35～78岁，平均52.6岁。肿瘤下缘距肛缘5～8 cm。肿瘤Dukes分期:A期9例，B期13例，C期7例。所有病例均经行电子结肠镜检查，术前取活检经病理学检查确诊为直肠癌，其中高分化腺癌5例，中分化腺癌7例，低分化腺癌17例。其中21例大便带血，8例以腹胀、排便困难或大便习惯改变而来院就诊。术前常规辅助检查包括X胸片、B超等，未发现肝、胆、胰及肺等重要器官远处转移。术前常规肛门指诊以了解肿块范围、活动度及距肛缘距离等。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻，患者取截石位。常规消毒、铺巾后，脐部下缘1.0 cm小切口，刺入气腹针，建立CO2人工气腹，压力维持在 12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔镜并探查腹腔内肿瘤位置及转移情况，然后在腹腔镜监视下分别于右下腹麦氏点、左右下腹直肌外侧缘平脐水平做10 mm、5 mm、5 mm戳孔，作为主操作孔、辅助操作孔及助手操作孔。超声刀游离、解剖乙状结肠系膜两侧及系膜下血管，清除血管根部周围脂肪组织及淋巴结，使之骨骼化后用生物夹及钛夹夹闭并离断。用电钩在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内直视下锐性分离至侧韧带。保持直肠系膜的光滑及外表面的完整性，避免损伤自主神经丛。切开腹膜返折后，用超声刀切开直肠前间隙，并游离左右侧韧带和两侧骶骨直肠韧带直达尾骨尖肛提肌平面，以完全游离直肠系膜。用直线腔内切割器在肿瘤下缘2～2.5 cm离断封闭直肠，在距离肿瘤上缘8～10 cm处离断肠管。将吻合器钉座置入近端结肠内，荷包缝合固定后还纳腹腔，缝合关闭切口。适当扩肛并置入管型吻合器于肛门内，与钉座对合，完成结肠－直肠/肛管吻合。盆腔内注入生理盐水冲洗术区，腹腔镜下检查吻合口有无渗漏，至引流管于右下腹5 mm戳孔引出并固定，放气腹，术毕。

2 结果

本组29例患者均在腹腔镜下完成保肛手术，无1例中转开腹，无手术死亡病例。手术时间130～210 min，平均175 min;术中出血量80～270 mL，平均140 mL，无术中输血病例;住院时间7～16 d，平均9 d。术后发生吻合口瘘1例，经禁食、引流、营养支持等保守治疗愈合，无切口和深部感染、吻合口狭窄发生。术后随访3～24个月，随访期间所有病例均存活，未见肿瘤局部复发及腹壁切口肿瘤细胞的种植发生。

3 讨论

研究证明，直肠癌淋巴结转移在上方和侧方，很少向下方转移，因此低位直肠癌无需涉及肛提肌和肛门括约肌即可完成区域淋巴结清扫，而直肠癌向远端逆行性生长通常也很少超过2 cm，因此一般仅需切除肿瘤下方3 cm肠端即可，这对保留完整排便反射弧及肛门括约肌功能具有重要意义。另外在使用吻合器后吻合口可低至距齿状线0.5～3 cm处，保肛术后的局部复发率、并发症发生率及术后5年生存率等与传统Miles手术相比均无显著性差异［2］，而吻合器的使用也拓宽了保肛手术的指征范围［3］。这些理论和实践研究为低位直肠癌保肛手术打下了良好基础。随着直肠全系膜切除术(Total mesoretal excision，TME)的提出和推广应用于中低段直肠癌，局部复发率大大降低，资料报道TME手术后局部复发率由18.5%降至5% ～7%［4］，生存时间明显提高，并且可有效保护盆腔脏器功能、改善患者生存质量。本组29例肿瘤下缘距肛缘5～8 cm，均在腹腔镜辅助下完成保肛手术，无中转开腹病例，说明腹腔镜下行低位直肠癌保肛手术为安全、可行的。

腹腔镜低位直肠癌手术难度较大、费用较高，这也是限制其迅速发展和推广的主要原因。超声刀的出现有效减少了术中烟雾和焦痂，并具有优良的止血功能，尤其适合肠系膜和大网膜的游离和切割。腹腔镜下低位直肠癌保肛手术中主要使用超声刀和高频电钩来进行分离，分离时避免了瘤体组织的挤压，防止肿瘤细胞脱落和种植，在盆筋膜间隙完整切除含脏层盆筋膜的直肠系膜时应用超声刀可做到精确判断及进行锐性解剖游离，术中极少出血，出血量明显少于开腹手术［5］。腹腔镜下TME可利用腔镜的放大效应使术野更加清晰，可抵达狭窄的小骨盆并局部放大术野，有利于准确识别并保护盆腔自主神经丛，术后恢复快、并发症少，从而更完整切除直肠系膜并促进患者早期恢复，有助于患者术后早期进行辅助化疗，进一步提高患者生存质量和生存期。

低位直肠癌术后主要并发症有吻合口瘘、肿瘤局部转移及排便功能障碍等，本组术后发生吻合口瘘1例，经综合保守治疗后愈合，随访过程中也未见肿瘤局部复发及腹壁切口种植发生，进一步证实了保肛手术的安全性和有效性。腹腔镜下直肠癌手术仍需遵循开腹手术的原则，切除范围包括肿瘤及周围组织，保证淋巴结的彻底清扫和足够的切缘。近几年腹腔镜技术因创伤小、视野清晰、操作精确、出血量少、恢复快等优点而大量用于直肠癌保肛手术，越来越多的临床对照研究也表明腹腔镜手术可达到与开腹手术接近或相同的手术切除范围、淋巴清扫范围及根治目的［6］。另一方面腹腔镜手术的顺利开展必须建立在娴熟的开腹直肠癌根治手术和熟练的腔镜技巧的基础上，这样才能有效避免或减少病灶切除不完整、术中误伤组织脏器、术后吻合口瘘等的发生，并确保无吻合口和切口无肿瘤细胞的种植。

总之，腹腔镜下低位直肠癌保肛手术具有开腹手术无法比拟的优势，在达到同样根治要求的前提下，扩大了手术范围、降低并发症发生率，大大改善了患者的生存质量。虽然其长期预后仍需更多的随机对照试验和循证医学加以验证，但相信随着器械的改进及技术发展和规范，腹腔镜低位直肠癌保肛手术有望成为直肠癌治疗的主要手段。

［1］ 徐宗斌，池 畔.腹腔镜与开腹低位直肠癌保肛手术预后对比分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19(6):600 －603.

［2］ 蓝 芳，陈 薇，谭金梅.吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用和手术配合［J］.微创医学，2007，2(2):148 －149.

［3］ 万小平，张 翼，张阳德.腹腔镜下低位直肠癌保肛根治术75例分析［J］.中南大学学报(医学版)，2009，34(9):902 －904.

［4］ 伍溢文，张志勇，徐家朴，等.腹腔镜全直肠系膜切除术保肛治疗低位直肠癌［J］.腹腔镜外科杂志，2007，12(1):14 －15.

［5］ 甄四虎，侯会池，王少文，等.腹腔镜辅助下48例低位直肠癌的保肛手术治疗［J］.局解手术学杂志，2012，21(1):84 －85.

［6］ 吴泽宇，卢晓裕，杜嘉林，等.低位直肠癌腹腔镜与开腹根治术的疗效比较［J］.实用医学杂志，2012，28(9):1450 －1452.

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