施云峰 莫乃新 吕 忠 史红雷 吴 斌 王旭刚(江苏大学附属武进医院泌尿外科,常州市 213002)
经皮肾镜联合输尿管镜碎石术治疗肾结石合并输尿管结石
施云峰 莫乃新 吕 忠 史红雷 吴 斌 王旭刚(江苏大学附属武进医院泌尿外科,常州市 213002)
目的探讨经皮肾镜联合输尿管镜碎石术同期治疗肾结石合并输尿管结石的疗效及安全性。方法应用经皮肾镜联合输尿管镜碎石术治疗肾结石合并输尿管结石48例,分析患者的临床资料,对手术方式、结石清除率和手术并发症等进行分析。结果48例手术均获得成功,平均手术时间86 min(70~150 min),41例一次性取尽结石,3例行二期碎石后取尽,4例术后行辅助体外冲击波碎石。平均住院时间7.5d(5~12 d),术后感染、高热5例(其中发生感染性休克1例),1例术后出血行超选择性肾动脉栓塞治疗,无其他严重并发症。术后随访6个月,复查彩超示均无明显结石残留。结论经皮肾镜联合输尿管镜碎石术同期治疗肾结石合并输尿管结石具有结石清除率高、创伤小、并发症少的优点,是一种高效安全的治疗方法。
肾结石;输尿管结石;经皮肾镜碎石术;输尿管镜碎石术
肾结石合并输尿管结石可引起急性肾功能不全,在临床上治疗较为重要。其传统手术方式的结石清除率低,创伤大,并发症较多。随着泌尿外科微创设备的持续进步,复杂结石患者获得了很好的治疗。我院自2009年7月至2012年1月采用经皮肾镜联合输尿管镜碎石术治疗肾结石合并输尿管结石48例,取得很好的疗效,现报告如下。
1.1 临床资料 本组患者共48例,其中男性33例,女性15例。年龄20~71岁,平均(46±3.4)岁。7例有开放治疗结石手术史,12例有体外冲击波碎石病史,部分形成“石街”。所有病例均经B超、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影检查提示为阳性结石,近端输尿管及肾盂有不同程度扩张积水。其中肾结石合并同侧输尿管结石合28例,合并对侧输尿管下段9例,合并双侧输尿管结石11例。合并泌尿系统感染者19例。严重尿道狭窄输尿管镜难以置入、严重心肺功能不全、凝血功能障碍、肾积水致肾脏无功能者均予以排除。
1.2 手术设备 德国Wolf F8/9.8输尿管硬镜,F 20.8新型经皮肾镜和液压灌注泵,瑞士EMS公司第3代超声气压弹道碎石清石系统,迈瑞DC-6彩色多普勒超声诊断仪,美国Cook公司18G肾穿刺针,筋膜扩张器及天线式套叠式金属扩张器,16-18F Peel-away鞘。
1.3 手术处理过程 全部患者采用全身麻醉,先取截石位。合并有输尿管下段结石者,予输尿管镜气压弹道碎石,部分结石体积较大者,将其推入肾盂内,保持输尿管管腔通畅,输尿管镜下留置F5输尿管导管,外接生理盐水持续滴注,必要时予加压滴注。然后改俯卧位,腹部和踝关节垫软枕,在彩超引导下,选择11肋间或12肋下肩胛下角线至腋后线范围作为穿刺点,以18G穿刺针穿刺目标肾盏,见有尿液溢出或有落空感后置入肾穿刺导丝,退出穿刺针。适当切开穿刺点皮肤,置入筋膜扩张器从F8开始扩张至F16,留置F16 Peel-away软鞘,换用金属套叠式扩张器扩张通道至F21,置入F24肾镜短鞘,取出金属套叠式扩张器,建立经皮肾镜手术通道。置入F20.8肾镜寻找结石。采用EMS公司第三代气压弹道超声碎石清石系统配合负压吸引装置将结石碎裂并吸出。肾镜结合彩超依次检查上、中、下肾盏、肾盂输尿管连接部及输尿管上段有无结石残留。在输尿管内置入斑马导丝,拔除输尿管导管,留置F6 D-J管,退出肾镜,留置F14肾造瘘管。术后4~6 d复查尿路X线平片(KUB),如无结石残留,予拔除肾造瘘管。D-J管留置4~6周。
本组48例患者手术均获成功。手术时间70~150 min,平均手术时间86 min,术后住院时间5~12 d,平均7.5 d。术后1例患者因术中胸膜损伤出现胸腔积液,行胸腔穿刺引流后痊愈,5例患者术后出现发热,体温高于38.5℃,其中1例发生感染性休克,经积极抗休克同时抗感染治疗后好转。1例术后反复出血,行输血对症治疗,介入科会诊提示假性动脉瘤形成,行超选择性肾动脉栓塞治疗后痊愈。无输尿管断裂、黏膜撕脱,无腹腔脏器损伤等其他严重并发症。术后5~7 d拔除肾造瘘管。术后复查B超及KUB片,41例一次性取尽结石,一期结石清除率为85.4%(41/48),3例行二期碎石后取尽,4例残余结石直径>0.6 cm,予以体位冲击波碎石治疗,并口服药物排石。术后48例均获随访至少6个月,B超及KUB平片复查提示结石排出干净,无明显结石残留,行静脉肾盂造影复查未见明显输尿管及肾盂狭窄,肾积水均有不同程度改善。
泌尿系统结石是泌尿外科的一类常见病多发病,根据结石的部位和大小,处理的方法非常多样。肾结石合并输尿管结石系多发结石,情况较为复杂,传统手术方式需分期处理,且难以清除干净,是结石治疗的一个难点。随着腔内泌尿外科器械的发展和应用,尤其是经皮肾镜和输尿管镜的临床应用,部分按照传统治疗手段需要分期处理的多发结石可以一期手术处理。输尿管镜是由下而上治疗输尿管中下段结石的首选治疗手段,但处理输尿管上段结石过程中易出现结石上移至肾盂的现象,而输尿管硬镜对于肾结石难以处理。肾结石的治疗已经由开放手术向微创手术方式转变。经皮肾镜碎石术现已成为治疗肾结石和输尿管上段结石等的主要方式,但对于输尿管中下段结石,肾镜难以到达结石部位。上述两者均具有损伤小、恢复快、效率高的优点,随着微创技术的发展及经验积累,同期治疗肾结石合并输尿管结石变得安全、可行[1]。我们认为两者联合应用,可以取长补短,发挥各自优势,能取得很好的协同效应。
本组所有患者均成功碎石,术中术后无特殊严重并发症发生,患者术后恢复良好。与分期手术相比,本组病例在住院时间、费用、手术时间及结石清除率等方面均具有明显优势,表明经皮肾镜联合输尿管镜碎石术一期治疗肾结石合并输尿管结石是安全有效的。我们在行经皮肾镜碎石术的过程中,采用的是标准通道新型经皮肾镜,其具有传统经皮肾镜的大工作通道,并兼具有微创经皮肾镜的微造瘘技术优势,其操作通道较大,能进行多种能量形式的腔内碎石,明显提高了碎石效率,降低出血风险[2]。EMS第三代超声气压弹道碎石清石系统的碎石效率较高,负压吸引装置降低了碎石时肾盂内压力,减少了冲洗液的肾脏反流,降低感染的扩散几率,对治疗感染性结石有很大优势[3]。在实际操作中,我们采用先行微通道造瘘,再根据直视下结石大小及出血情况决定是否继续扩张通道至标准通道。至于多发结石行同期输尿管镜碎石和经皮肾镜碎石术的时机,要根据患者的实际情况决定,如果患者术前体温正常,尿常规白细胞数正常,中段尿培养无细菌生长,输尿管镜碎石过程中未见脓性混浊尿液,可以同期行经皮肾镜碎石术。如行输尿管镜碎石中见有明显脓液尿液,则行分期手术处理[4,5]。
通过本组病例,我们的体会是:①由于彩超对鹿角型结石的判断比较困难,所以术前有必要常规行CT检查,了解结石形态、分布情况以及肾盏的结构,并可进一步对结石及集合系统进行CT三维重建,结合制定个性化治疗方案,有助于肾穿刺通道的建立及提高结石清除率。②穿刺和扩张过程中宁浅勿深,以防止损伤对侧肾实质导致出血。通道扩张至F16后,留置剥皮鞘,先用输尿管镜了解扩张通道情况,确认导丝进入肾盏同时没有穿刺到对侧的情况下再换用金属套叠式扩张器进一步扩张。这一点在操作者不熟练的情况下显得尤为重要,能够确保更安全。③输尿管结石位于第4腰椎下缘水平以上者,可选择肾中盏后组或上盏穿刺,只要穿刺通道建立良好,一般都能在经皮肾镜下碎石,无需联合输尿管镜碎石。④输尿管内宜留置型号较大的导管,有利于防止结石移位,便于冲出结石,并且减轻肾盂压力,减少损伤及感染。⑤对感染性结石患者,术前应有充分的抗感染准备,感染重梗阻明显者,宜先行造瘘,节省手术时间,经有效抗感染和引流后,二期再行处理结石。⑥对质地较硬的结石,宜采用气压弹道联合超声碎石,提高碎石效率,控制手术时间。⑦输尿管镜处理输尿管结石时若能将结石上推入肾盂,则尽可能将结石经皮肾镜处理,这有助于节省手术时间,避免因输尿管镜反复操作,损伤输尿管黏膜及穿孔,引起术后输尿管狭窄。术中应尽量控制输尿管镜下的冲洗压力,在不影响视野的情况下维持低压力状态,因冲洗压力过大易引起肾周积液,影响经皮肾镜手术的穿刺入路。
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R 692.4;R 693.4
B
1673-6575(2012)06-0607-03
施云峰(1983~),男,硕士,住院医师,研究方向:泌尿系统肿瘤及微创泌尿外科。
2012-08-27
2012-10-11)