镍钛聚髌器联合克氏针或和可吸收缝线对髌骨粉碎骨折的治疗体会

管 英 夏茂雄

(贵州省水城矿业集团总医院骨四科 553000)

髌骨粉碎骨折是临床上比较常见的关节内骨折。2007年至2010年我科行镍钛聚髌器联合克氏针或和可吸收缝线治疗髌骨粉碎骨折50例，获得较好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组50例，男31例，女19例;年龄23～78岁，平均50.5岁。受伤原因:高处坠落伤18例，重物砸伤15例，摔伤13例，车祸伤4例。

1.2 手术方法采用硬膜外麻醉，髌前横弧形切口，清理关节腔内积血、骨折断端间血凝块和嵌入的软组织，用2mm的细克氏针将骨碎块固定，避免穿过关节软骨面。垂直于骨折线，用两把巾钳或点状复位钳将骨折块复位，使内关节面达到解剖复位，沿垂直于骨折线的方向逆行交叉固定2mm克氏针，并将上端的克氏针折弯，上、下末端留0.5cm剪断，旋转克氏针使残端靠近髌骨上极骨皮质，可吸收线缝合髌前腱膜，碎小游离骨块植于骨折断端，或将其去除，防止形成关节内游离体。如碎骨太小且散在于周边有软组织相连，此类情况克氏针固定困难，可选择可吸收缝线进行环形缝合拉拢。选择合适的镍钛聚髌器于灭菌冰屑中约4～5min展开，先将髌尖爪置于下极，然后将髌底爪经股四头肌附着部插入并紧压腰部，用温盐水加湿聚髌器，使其变相、抓紧，屈伸膝关节检查固定是否牢靠。分层缝合伤口，膝后加棉垫加压包扎，如髌骨粉碎严重应予石膏托固定于屈膝5°至10°1～2周。

1.3 术后处理术后2d行股四头肌肌力锻炼，并可加用CPM机被动辅助进行膝关节功能锻炼，逐渐加大角度，两周后屈膝至90°以上，平均6～8周，患者关节伸屈活动度达到健侧水平。

图一:术前

图二:术后

2 结果

本组50例均获得随访，时间6～35个月，术后5－8个月骨折均愈合。随访病例均无感染、移位、骨端加压坏死发生，功能恢复良好。按陆裕朴等功能评定标准评定，其中关节功能按评分:优35例，良11例，可4例。

3 讨论

3.1 髌骨的重要性

髌骨是人体中最大的籽骨，它是膝关节的一个组成部分，切除髌骨可使股四头肌肌力减少30%左右，部分切除，则使髌骨关节面接触面积减少，单位面积上的作用力增大，加速关节软骨的退变，易发生创伤性关节炎。从膝关节运动的特殊性考虑，作为伸膝中间结构的髌骨必须保留，髌骨骨折处理不当是引起膝关节功能紊乱的重要原因。髌骨本身功能的重要性是明确的。

3.2 本方法治疗髌骨粉碎性骨折的优点

对于粉碎的髌骨骨折其预后主要取决于(1)尽可能完整保留髌骨;(2)充分恢复关节面的平整;(3)早期锻炼股四头肌肌力及膝关节屈伸功能。因髌骨粉碎性骨折有时骨块小、碎片多，单一方法无法完整有效固定，易使碎骨块之间产生移位。如采取单纯钢丝或丝线环扎法，无法限制股四头肌收缩和屈膝所致拉力，须辅以外固定至骨折愈合，术后难以早期进行功能锻炼，且不易拉紧髌骨断端，故使髌骨不易愈合。张力带固定，对髌骨粉碎性骨折尤其是下极粉碎者不易固定，对严重的粉碎骨折内固定时，骨折块间穿针存在一定困难，而且不能兼顾所有骨块，容易移位，影响治疗效果，且在髌骨骨折固定及愈合过程早期，钢丝形成对髌韧带的强大压力，会造成钢丝下的韧带坏死、吸收，导致钢丝松弛、抗张应力作用减低，最终导致钢丝、克氏针松脱和固定失效［2］。单纯记忆合金聚髌器内固定，对严重髌骨粉碎骨折因其爪支的方向及数量有限，不能充分满足各种骨折块需要，造成使用局限，且在安放聚髌器的同时需兼顾拼合骨块，操作难。而采用克氏针固定好碎骨片再加记忆合金聚髌器内固定，操作就比较容易。有时碎骨太小且散在于周边有软组织相连，此类情况克氏针固定困难，可选择可吸收缝线进行环形缝合拉拢，以上方法联合使用基本可适用于多种髌骨严重粉碎骨折，并兼有记忆合金聚髌器治疗髌骨骨折的优势，能基本保留完整的髌骨。

3.3 镍钛聚髌器与MO现象

3.3.1 MO现象是骨折端获得可靠的固定，能够在满足早期功能锻炼的同时又尽可能地少干预骨块间的生理性应力传递，使生理性应力在骨愈合过程中持续通过骨折端，这样可以获得良好的骨愈合［3］。

3.3.2 镍钛合金具有记忆效应、耐疲劳、性质稳定及良好的生物相容性［4］，在镍钛聚髌器应用于髌骨骨折的治疗中，其可以产生持续的多方向的向心力，可持续而牢靠的固定髌骨骨折端，可使骨折端在骨愈合过程中持续存在生理性成骨力值，持续给予骨折端应力刺激，促使组织的形成与分化，有效促进骨折愈合，降低了骨折延迟愈合、不愈合的发生率［5］。另外笔者认为镍钛聚髌器需注意(1)选用大小方面，因髌骨上方为斜坡状;聚髌器上方爪需抓住髌底、腰部贴住髌骨、否则容易脱钩失效;故在无合适聚髌器情况下要选稍大号、保证抓住髌底，腰部不能贴住髌骨时可纵向穿一至二枚克氏针，防止关节面反张成角。(2)安放前要暂时固定好骨折，并缝合好撕裂的髌韧带，否则容易骨折再移位，安好后韧带又不易缝合。(3)各厂家镍钛聚髌器设计不同，使用时要注意它设计形状不要装反。(4)克氏针于镍钛聚髌器最好有些距离，不要相贴，防电解反应。在本组病例中未发现电解反应现象。

3 结论

镍钛聚髌器联合克氏针或和可吸收缝线适用于多种类型髌骨粉碎骨折的治疗，复位满意，较为安全，骨折愈合率高，无明显并发症，可早期开始功能锻炼。膝关节功能恢复良好，是一种较理想的治疗方法，值得临床推广。

［1］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学〔M〕.第1版.北京:人民军医出版社，1993.696 －705.

［2］任玉猛，王红玉，韩广普，等.髌骨骨折克氏针钢丝张力带固定技术的改进及疗效观察.中国骨与关节损伤杂志，2009，6(24):542.

［3］张春才，禹宝庆，许硕贵，等.应用生理成骨力值概念治疗骨折与骨不连－兼论MO现象与有效固定.中国骨伤，2007.20(6):361.

［4］陈学林，周仕军，杨友生，等.形状记忆聚髌器临床应用体会.中华实用中西医杂志，2007，20(3):247.

［5］刘欣伟，管华鹏，许硕贵，等.应用镍钛聚髌器治疗髌骨骨折－成骨力值概念应用于骨折治疗的临床验证.中国骨与关节损伤杂志，2009.24(6):537.