磁共振LAVA增强技术对肝硬化退变结节及小肝癌诊断价值研究

丁 丁 陆 健 张 涛 姜吉峰 程 斌

(江苏省南通大学附属南通第三人民医院影像科 226006)

肝硬化是肝纤维化进展和弥漫性发展的结果，进一步形成结节。其结节可由良性再生结节(regenerative nodule，RN)到癌前病变的退变结节(dysplastic nodule，DN)以及进一步演变成肝细胞癌。因而对上述结节的早期发现、早期诊断以及追踪评估无疑对治疗方案的制订和预后的改善、评估具有重要意义。

1 材料与方法

1.1 一般材料2007年7月至2008年11月来我院行腹部MRI检查的肝硬化患者98例，选取MR平扫T2WI上明确可见至少1个以上(直径≥1 cm)低信号且动态增强无强化的结节为DN病灶，符合条件者18例，共计24个DN;选取15例结节型HCC(直径≤3cm)共计26个SHCC灶。以上共33例列入研究范畴(其中6例同含DN和HCC者)。33例中，男2O例，女13例，年龄25～78岁。平均51岁。18例DN经手术、病理证实10例，经综合影像及随访诊断8例;15例SHCC经手术、病理证实13例，综合影像及随访诊断2例。

1.2 MRI仪器设备和检查方法 磁共振设备为GE HDe 1.5 T超导磁共振成像仪，8通道相控表面线圈。扫描序列包括:T2WI采用呼吸触发脂肪抑制快速恢复自旋回波、T1WI采用屏气的双回波扰相梯度回波(inphase:TR 190 ms。TE 4.7 ms;out phase:TR 190 ms，TE2.4 ms)。多期动态增强扫描采用肝脏容积超快速三维成像(LAVA)序列，轴位或者冠状位，矩阵288 ×192，层厚:2 ～5 mm，扫描层数:50，TR:5.1 ms，TE:2.3 ms，翻转角度:9。屏气12 s一15 s，用磁共振专用高压注射器以2.5～3 ml/s的速度，按0.1 mmol/kg的剂量注射钆喷酸二甲基葡胺(Gd－DTPA)，注射后18 s一20 s时行第一次扫描(动脉期)，55 s一60 s时行第二次扫描(门脉期)，3min左右行第三次扫描(延迟期)。

1.3 LAVA多期动态增强信号分类 观察各结节灶在T1WI、T2WI及动态增强不同时间窗信号变化及大小、分隔、假包膜显示情况。将LAVA动态增强信号变化分为4种类型:(1)速升速降型:动脉期呈等或高于肝实质信号，门静脉期及延迟期呈低信号;(2)缓升速降型:动脉期低或等信号，门静脉期等信号，延迟期低信号;(3)速升缓降型:动脉期呈等或高信号，门静脉期及延迟期仍呈高或等信号;(4)缓升缓降型:动脉期呈低或等信号，门静脉期及延迟期呈高或等信号。

2 结果

2.1 LAVA多期动态增强扫描序列对病灶的显示能力LAVA多期动态增强序列显示DN病灶24个，显示SHCC灶26个共显示病灶50个病灶显示率达100%。

2.2 LAVA多期动态增强扫描显示DN及SHCC的强化特点在24个DN病灶中有14个强化方式呈缓升速降型(图1)、10个病灶呈缓升缓降型、延迟后1个DN见假包膜样强化;在26个HCC灶中有19个病灶呈速升速降型、7个病灶呈速升缓降型，延迟后其中17个SHCC见假包膜强化(图2－5)。

2.3 DN及SHCC在常规序列上的MR表现24个DN中同、反相位T1WI上呈等信号者4个，呈稍高信号者2O个;T2WI均为低信号;26个SHCC中，同相位T1WI上呈稍高信号者6个，其中3个在反相位T1WI上呈低信号;同、反相位T1WI上均呈等一低信号者19个结节。T2WI呈稍高信号17个，不均匀等一高信号5个，稍低信号4个。

3 讨论

3.1 肝DN分为低级和高级DN，而高级DN与SHCC密切相关，有学者甚至将高级DN等同于极高分化型HCC。本文将肝硬化背景下直径≥10 mm、T2WI呈低信号、动态增强与肝实质同步强化、经病理证实或随访无大小、信号变化的结节判断为DN，并与小肝癌结节(直径≤30 mm)作对照，探讨DN及SHCC的MR影像学特征。

近年来，随着影像技术迅速发展，快速、薄层的3D MR成像技术得到了迅速发展，LAVA序列是一种快速三维容积T1加权脂肪抑制成像技术，采用了全新的脂肪抑制技术和K空间填充技术。脂肪抑制(翻转脉冲)施加后，最有效的数据被填充在K空间的中心;LAVA的K空间采用Sequential填充，既保证了K空间中心的对比度，也不损失K空间周边的数据，得到了图像的细节。从而保证了MRI动态增强扫描的顺利实施，不仅可以有效地控制各时相数据采集的时间，还能完美地捕捉到病灶在动脉早期、动脉晚期、门静脉期和延迟期各时相的强化特点和强化的演变特点。另外LAVA序列扫描层厚仅2 mm，因此发现的最小病灶直径为0.4 cm，LAVA具有更高的空间分辨率，对血供丰富的小病灶，可更能清楚显示其边缘与细节;有利于 DN 和 HCC 的发现［1－4］;本组病例显示，LAVA对病灶显示率达到100%。

3.2 在DN和SHCC定性方面，LAVA序列的TE和TR时间短，扫描时间仅12 S一15 s，较常规2D－FSPGR增强序列扫描时间大大缩短，有利于得到准确可靠的动脉期、门静脉期和延时期，众所周知，肝硬化退变结节(DN)主要由门脉供血，肝动脉仅少量参与供血，而癌变结节主要由肝动脉供血，因此，LAVA动态增强动脉期及能够较好地反映 DN和 SHCC的强化特征，对鉴别 DN和SHCC有重要价值。另外LAVA动态增强延迟期能显示病灶有无包膜，据孟令平等［9］研究表明，70%的SHCC有假包膜形成，而仅有9%的DN有假包膜形成，因此LAVA动态增强延迟期了解病灶有无假包膜也对DN和SHCC的鉴别有一定价值。结合常规序列，典型DN在T1WI呈高信号，T2WI呈低信号;SHCC在T1WI呈稍低、等、稍高信号，T2WI上呈稍高信号，DN在T2WI呈低信号是鉴别SHCC的一个重要特征 ;但也有作者持相反的观点［10］，认为T2WI呈低信号并非 DN的特征性表现，而T2WI上呈高信号是SHCC的特征之一。另外DN在T1WI上信号减低、T2WI及DWI上信号增高、T2WI上DN低信号中出现高信号(结节中结节)、DN结节中出现脂肪化生等征象都高度提示DN恶变，综合分析不同序列影像表现及增强扫描强化特点，因此能够将绝大多数DN和SHCC 区别开来［5－10］。

总之，DN及SHCC其MRI平扫及动态增强扫描的表现不同，定性及定量研究病变的强化特点及强化规律具有重要的临床价值。LAVA序列能够对病变进行动态数据采集，凭借其超快的扫描速度、超薄的层厚及超大的扫描范围、优化的脂肪抑制技术使其能够完美地实现肝脏病变的多期动态增强扫描，结合常规扫描对DN小肝癌及肝硬化结节恶变的显示、定性诊断与鉴别诊断具有重要意义。

图1 示肝右叶退变结节图1A T2WI上病灶呈低信号图1B LAVA平扫呈高信号图1C动脉期病灶未见明确强化图1D门脉期病灶呈等信号图1E延迟期病灶呈低信号

图2 示肝右叶小肝癌图2A T2WI上病灶呈等信号图2B DWI上呈高信号图2C outphase上呈低信号图2D inphase上呈等信号图2E LAVA平扫呈低信号图2F动脉期病灶轻度强化图2G门脉期病灶呈低信号图2H延迟期病灶呈低信号并显示假包膜强化。

图3 示肝右后叶小肝癌图3A DWI上病灶呈高信号图3B LAVA平扫呈等低信号图3C动脉期病灶明显强化图3D门脉期病灶呈略等信号图3E延迟期病灶呈低信号

图4 示肝左叶硬化结节恶变图4A在T2WI上呈略高信号图4B LAVA平扫呈略高信号图4C动脉期病灶明显强化图4D门脉期病灶呈等高信号图4E延迟期病灶呈等高信号

图5 示肝左叶硬化结节恶变图5A在T2WI上呈略等信号图5B LAVA平扫呈低信号图5C动脉期病灶轻度强化呈等信号图5D门脉期病灶呈低信号图5E延迟期病灶呈等低信号并显示包膜

［1］Shu J，Zhao JN，Zhang XM ，et a1.The evaluation of LAVA CEMRA ngiography in normal peri—pancreatic arteries.J Clin Ra— diol，2006，25(8):742—745.

［2］Hussain SM ，Zondervan PE，IJzermans JN ，et al.Benign versus malignant hepatic nodules:MR imaging findings wit h pat hologic correlation［J］.Radiographics，2002 ，22(5):102321036.

［3］Meng LP，Chen L Y，Hong YP，et al.Comparison study of MRI and pat hology of hepatocellular carcinoma and dysplastic nodule［J］.Chin J Comput Med Imaging，1997 ，3(3):1752178.

［4］Shu J，Zhao JN，Zhang XM ，et a1.The evaluation of LAVA CEMRA ngiography in normal peri—pancreatic arteries.J Clin Ra—diol，2006，25(8):742—745.

［5］W ang W C，Chen M ，Zhao W F，et a1.Application of Fluoro－Trig—ger 3D LAVA technique for imaging hepatic lesions and blood yes— sels.Chin J Med Imaging Technol，2007，23(8):1241—1244.

［6］王文超，陈敏，赵伟峰，等.透视触发3D LAVA技术在肝实质病变及血管成像的应用.中国医学影像技术，2007，23(8):1241—1244.

［7］Zhang XB，W ang G ，Tang YD，et a1.Valueor M R imaging with propeller LAVA technology in diagnosis primary liver carcinoma.Journal of Practical Medical Techniques，2007，14(12):1520—1522.

［8］张雄彪，王耿，唐玉德，等.Propeller LAVA技术对原发性肝癌 MRI的诊断价值.实用医技杂志，2007，14(12):1520—1522.

［9］孟令平，陈丽英，洪玉萍，等.肝细胞癌和退变结节的MRI与病理对照研究［J］.中国医学计算机成像杂志，1997 ，3(3):1752178.

［10］Choi BI，Takayasu K，Han MC.Small hepatocellular carcinomas and associated nodular lesions of the liver pathology ，pathogenesis，and imaging findings.AJR，1993，160:l177.