不同术式治疗肝内胆管结石效果比较

戴 众

湖南省新化县疾病预防控制中心（职业病防治医院），湖南娄底 417600

临床肝内胆管结石具有较高发生率，指结石发生于左右肝管以上的位置，具有较高并发症发生率，是重要的良性胆道疾病患者死亡原因。因解剖位置的复杂性及结石部位、大小、数量、特殊的病理改变使外科在治疗时存在一定棘手性[1]。选择一种有效的方法治疗是改善预后的关键。本次研究选择该院2006年5月—2011年5月收治的肝内胆管结石患者80例，采用不同手术方法治疗，对其临床资料进行回顾性分析，现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者 80例，男 45例，女 35例，年龄 21～67岁，平均（43.5±2.5）岁。有1次以上手术史者27例，其中不规则肝部分切除史1例，胆道吻合术史4例，胆总管切开取石术史22例。结石局限于左半肝分布40例，占50%；左外叶20例，占25%；右半肝8例，占10%；右后叶12例，占15%。合并显著肝叶或肝段萎缩54例，占67.5%，患者肝胆管均有不同程度的狭窄发生。

1.2 方法

80例患者中，行胆肠吻合术26例，占32.5%；肝叶切除术24例，占30%；胆总管切开取石术15例，占18.8%；肝叶切除加胆肠吻合15例，占18.8%。对患者行平均3年的随访。

1.3 效果评定

优良：手术及残石治疗后无明显黄疸、发热、腹痛、呕吐、恶心发作；差：仍有上述症状发生。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0统计学软件，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。

2 结果

本组患者因腹腔脓毒症、急性呼吸衰竭死亡2例，占2.5%。发生并发症8例，其中尿路感染1例，腹腔感染1例，急性胃粘膜感染1例，切口感染5例，均经处理后好转。肝叶切除术优良率为95%，肝叶切除加胆肠吻合术优良率为93.3%，显著优于胆肠吻合术84.5%及胆总管切开取石术66.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。肝叶切除加胆肠吻合术及肝叶切除术两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 不同术式治疗肝内胆管结石效果比较[n(%)]

3 讨论

临床针对肝内胆管结石治疗时，以保持引流通畅、将病灶祛除、梗阻解除为外科治疗原则对不同的手术方式进行选择。肝内胆管结石手术中，解除梗阻为核心组成环节，将病灶清除是治疗的根本，包括对胆管内的结石的清除及发生病理变化的肝组织和胆管的清除，保持引流通畅为降低术后并发症发生率、对临床效果进行维持的保障[2]。随着医疗科技的进展和研究的深入，外科治疗肝内胆管结石的临床效果已显著提高，但因肝内胆管结石在病变上具有一定的多样性和复杂性，术后症状复发、残留结石、残留病变与初次手术选择的方式有相关性。目前，手术方式主要包括：肝切除及肝移植术、胆肠吻合内引流术、胆管探查取石引流术。因肝内结石在不同患者间病理改变和临床表现均存在差异，通常情况下采用两种以上的手术方式联合才可获得理想效果。

随着经验的累及，肝胆外科技术的进步、影像诊断技术的提高，若要彻底清除肝胆管结石病灶，需行肝段切除术或肝叶节除术[3]。本次研究中，肝叶切除术优良率为95%，肝叶切除加胆肠吻合术优良率为93.3%，显著优于胆肠吻合术84.5%及胆总管切开取石术66.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。肝叶切除加胆肠吻合术及肝叶切除术两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。临床肝叶段在行规则切除时，分离应从肝段肝蒂开始，对肝段叶的管道进行切除，将正常的肝组织和胆道尽可能的保留，对病患胆管病灶彻底清除，以完成根治性切除的目的[4]。患者为弥漫性结石时，需将于肝叶或肝段局限的区域性毁扣病灶切除，包括较难取净的多发结石，萎缩的肝段或肝叶，较难纠治的囊性扩张或肝管狭窄，合并肝内胆管瘤或慢性肝脓肿；患者为区域性结石者，需将含结石的肝叶或肝段切除。

本次研究中，肝肠吻合术的优良率为84.6%，低于肝切除组疗效。临床各种胆肠吻合术中主要采用胆管空肠Roux-Y的吻合方式，为胆管括约肌失去功能及已破坏、病变不能恢复行胆肠吻合术的绝对适应证，为合理的辅助实施手术治疗的方法[5]。另外，除肝段、肝叶切除术为治疗肝内胆管结石的有效方法外，胆道探查取石引流术也可获得一定效果，联合纤维胆道镜在胆囊切除后经胆总管探查取石，术后给予T管引流放置。与传统手术比较，腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆结石术中碎石、取石易于操作，可直接了解肝胆内有无结石及结石的大小、位置，避免了二次手术及传统开腹手术的盲目性，对一次无法取净者，可置T管行T窦道碎石取石，腹腔污染机会降低，减少了伤口感染机率，最大限度的降低了患者痛苦。因肝内胆管变异常较多及解剖结构的复杂，不管采用哪种手术方式治疗，均不能完全避免病变或结石残留。术后除伤口感染外，肝下、隔下、肺部、泌尿系也易发生感染，需加强患者体温、尿液、伤口渗液的观察。患者因切口疼痛多不敢咳嗽，故需协助患者叩背、翻身，以排出痰液，必要时可行雾化吸入。

综上，肝内胆管结石采用不同术式治疗中，肝切除术为目前较为理想的方法，临床需依据结石的类型、分布位置、病理变化对手术方案进行选择，以提高临床效果，改善患者生存质量。

[1]石鑫，陈政，林斌，等.内镜联合腹腔镜与开腹胆道探查治疗胆囊胆总管结石疗效分析[J].实用临床医药杂志，2010，14（4）：49-51.

[2]Cai XJ,Yu H,Liang X,et al.Laparoscopic hepatectomy by curettage and aspiration:Experiences of 62 cases[J].Surg Endosc,2006,20(10):1531-1535.

[3]程俊波，张绍庚，李强.不相邻多肝叶、段切除治疗复杂性肝内胆管结石 36 例[J].肝胆外科杂志，2006，14（1）：43-44.

[4]黄志强.肝内胆管结石外科治疗进展[J].中国实用外科杂志，2004，24（2）：65-66.

[5]邹声泉，郭伟，秦仁义，等.肝内胆管结石外科手术治疗疗效的分析[J].中华外科杂志，2003，41（7）：509-512.