留置中心静脉导管腹水引流治疗中重度卵巢过度刺激综合征合并张力性腹水的临床应用

王莉云,党小红

(青海省人民医院生殖中心,青海西宁,810007)

卵巢过度刺激综合征(OHSS)是辅助生殖技术治疗过程中的主要并发症,是外源性促性腺激素控制性超排卵(COH)及诱导排卵过程中的医源性疾病,它引起腹腔、胸腔积液,影响呼吸、循环、凝血系统功能,严重者危及生命[1]。一般接受控制性超排卵的患者中度OHSS发生率为3%～6%,重度OHSS发生率为0.1%～2.0%[2]。腹水引流是治疗中重度OHSS张力性腹水患者缓解症状与体征的有效办法。既往对OHSS张力性腹水患者采用多次穿刺引流腹水或腹水超滤后自体回输的方法,患者依从性差。本中心自2009年起至今采用中心静脉导管(CVC)留置引流中重度OHSS张力性腹水患者10例,取得了良好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

将2009年1月—2011年6月在本中心接受控制性超排卵体外受精-胚胎移植(IVF－ET)助孕后发生中重度OHSS合并张力性腹水患者10例为置管组,年龄25～35岁,平均(30.7± 3.37)岁,体质量指数(BMI)18.2～23.4 kg/m2,平均(20.61±1.64)kg/m2;其中原发不孕4例,继发不孕6例;输卵管因素4例,多囊卵巢综合征3例,男性因素3例;腹部B超下显示腹水积液深度≥6 cm,其中7例临床妊娠,3例生化妊娠。将2004年6月—2008年12月在本中心接受控制性超排卵IVF－ET助孕后发生中重度OHSS合并张力性腹水患者 15例为对照组,年龄26～37岁,平均(31.13±4.19)岁,BMI17.8～22.9 kg/m2,平均(21.71±1.51)kg/m2;其中原发不孕6例,继发不孕9例;输卵管因素6例,多囊卵巢综合征4例,男性因素5例;腹部B超下显示腹水积液深度≥6 cm,其中8例患者临床妊娠,4例患者生化妊娠,3例患者未妊娠。OHSS分类按照 Golan分类法,分为3度5级[3]。本研究患者均为中重度患者,腹部B超下显示腹水积液深度≥6 cm,临床症状出现于控制性超排卵后9～18 d。

1.2 方法

置管组在对症、扩容治疗的同时采用CVC腹腔留置腹水引流。导管型号 :单腔1 6 Ga× 20 cm,导管直径为1.7 mm。操作方法:患者排空膀胱取半卧位,取右下腹髂前上棘与脐连线中外1/3交点处为穿刺点(或超声定位穿刺点),常规消毒、铺巾等严格无菌技术操作,用2%利多卡因局麻后,取导引穿刺针进针至腹腔,放入导丝后,拔出穿刺针,一般不需扩管,置入导管约12 cm左右,注意导管不易置入过深,以免导管在腹腔内扭曲,至引流腹水不畅;拔导丝后导管外接引流袋(采用1 mL无菌空针管作为引流袋和导管间连体)引流腹水,用无菌透明腹部贴膜固定导管于腹壁,引流后关闭导管尾部接肝素帽。首次引流腹水量约2 500～4 000 mL,平均3 500 mL;此后根据患者症状及尿量决定引流时间,间隔时间1～6 d,平均3.3 d,引流次数3～5次,平均3.7次;导管留置时间6～16 d,平均10.5 d;患者进入恢复期病程为8～14 d,平均10.6 d;对照组亦在对症、扩容治疗同时采用传统多次腹腔穿刺引流腹水。

比较置管组治疗前、后患者红细胞压积(HCT)、24 h尿量、体重、腹围变化指标;以及2组间红细胞压积、24 h尿量、体重、腹围变化指标及2组间总腹水引流量、引流次数、病程。

2 结 果

2.1 2组治疗结果

置管组均一次置管成功,腹水引流后患者腹胀、呼吸困难、纳差等临床症状明显缓解。置管组治疗后HCT、体质量、腹围较治疗前显著下降, 24 h尿量显著增加(P<0.01)。见表1、表2。

表1 治疗6周、12周后2组应变率、左心室Tei指数比较(n=60,±s)

表1 治疗6周、12周后2组应变率、左心室Tei指数比较(n=60,±s)

与本组治疗前比较,3 3P<0.01;与对照组比较,#P<0.05。

HCT/%24 h尿量/mL 体质量/kg 腹围/cm组别 治疗前 治疗2 d 治疗前 治疗后 治疗前 治疗5 d 治疗前 治疗5 d置管组(n=10) 46.43±2.87 40.44±1.293 3 890.20±275.42 2 040.52±153.513 3 59.26±7.80 53.16±7.183 3 90.69±3.47 84.65±3.253 3#对照组(n=15) 45.29±2.53 41.47±1.26 950.11±168.82 1 770.10±200.22 57.68±7.77 54.21±7.29 89.81±2.54 87.72±2.55

表2 2组治疗指标对比(±s)

表2 2组治疗指标对比(±s)

与对照组比较,3 3P<0.01。

组别 n 治疗5 d腹水引流量/mL引流次数(次) 病程/d置管组 10 5 575.15±1577.493 3 3.72±0.823 3 10.61±2.22对照组 15 3 966.67±1261.89 2.81±0.68 11.42±2.26

2.2 置管组并发症及随访

10例患者中1例(10.00%)出现穿刺点皮肤轻度红肿,但无脓肿及发热;1例(10.00%)拔管后穿刺孔积液渗漏,经加压包扎后1天渗漏停止;无其他并发症。随访10例患者,7例(70.00%)临床妊娠,3例(30.00%)生化妊娠;之后6例(60.00%)分娩,临床妊娠者中1例(14.29%)早期流产。

3 讨 论

OHSS是在 IVF－ET过程中最严重的并发症,为自限性疾病,其发病机理为:人绒毛膜促性腺激素(HCG)促使多个卵泡产生,使卵巢增大,分泌大量甾体激素;同时HCG促使卵巢分泌血管活性物质,这些活性物质相互作用,引起血管通透性增高,导致OHSS[4]。对于中重度OHSS合并张力性腹水患者,腹水引流是改善症状和体征的有效方法,其优点在于:①减少痛苦、避免情绪障碍,使患者树立信心、积极配合治疗、安全度过危险期,预后良好;②腹水引流降低了腹压和肾动脉血流的阻力,可致尿量生成增加[5];③腹水引流降低了腹压,减轻了张力性腹水对胃肠管道的挤压,改善患者食欲,促进患者主动补充蛋白质及汤汁,促进康复。

本中心采用CVC腹腔留置引流腹水,其优势在于:①OHSS患者病程长、腹水增长快,需多次引流,而CVC组织相容性好,可长期留置,减少了反复腹穿或反复经阴道穿刺相关的并发症如感染、出血等,减少患者痛苦,使患者易于接受,依从性好;②CVC管径细、密封性好、易于固定、操作方便;③可灵活控制引流量和引流速度,引流效果好、并发症少;④引流导管末端可置于腹腔深部,引流更加彻底;⑤导管细小,置管时不需皮肤切口、微创、不易感染、术后愈合快、夹管方便、夹管后患者可自由活动、一般状况好者可不住院。本研究中置管组治疗后患者腹胀、呼吸困难等临床症状明显改善,治疗后HCT、体重、腹围显著下降、24 h尿量显著增加;且在腹腔内留置CVC可以随时进行引流治疗,引流时患者体位不受限制,可以携带引流袋活动,放液速度缓慢时间可达数小时,缩短引流间隔,增加引流次数,引流时腹腔压力不会在短时间内出现太大变化,从而有效地减少腹腔穿刺引流术的不良反应发生[6]。且本研究中,治疗5 d置管组较对照组腹围显著缩小、总腹水引流量及总腹水引流次数显著增加,以上均促进患者康复使总病程较对照组有缩短。

采用CVC腹腔留置腹水引流亦存在以下问题:①留置时间:国内研究报道[7]CVC腹腔留置可以保留6～13 d,国外文献报道最长放置时间为18个月[8],因OHSS为自限性疾病,病程多在10～14 d后缓解,本组导管留置时间为6～16 d。②感染:有研究证实[9],与只使用无菌手套和小单比,完善的预防机制可以降低导管性相关感染的发生率,另有报道提示[10],导管合成材料可以影响微生物的附着聚氨酯和硅胶类导管质地柔软、表面光滑、组织相容性好、抵抗病原菌附着能力强。本中心使用的CVC材料即为聚氨酯,且置管时严格无菌操作及每次引流时采用新的1 mL无菌空针作为引流袋和导管间连接体、引流后均更换肝素帽,本研究10例患者均未发生感染。

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