经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折

孔德明,银晓永,刘晓宁,张磊

(河北省冀中能源峰峰集团邯郸医院骨科,河北邯郸 056002)

骨质疏松性椎体骨折是老年人的常见病,常导致严重的腰背部疼痛和脊柱后凸畸形,致使患者生活质量下降。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PV P)是近年来脊柱外科发展的一项新的微创技术,已被广泛应用于临床。我院自 2009年 5月至 2011年 7月应用 PV P技术治疗骨质疏松性椎体骨折 30例,取得了满意的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 30例(40个椎体),其中男 8例,女 22例;年龄 59～88岁,平均 71.9岁。有明显外伤史 7例。均有腰背部疼痛、不适、活动受限,无神经脊髓受损的症状和体征。病变椎体为 T82个,T93个,T104个,T118个,T1211个, L14个,L26个,L32个。术前常规行 X线片、CT、M RI检查以确定症状椎,排除骨肿瘤并观察椎体骨质情况,了解椎体后壁的完整性。

1.2 手术方法 患者俯卧位并使椎体骨折部位过伸,局麻后在 C型臂 X线机透视下,单侧或双侧向椎弓根方向做穿刺通道,针尖达椎体前中 1/3交界处,保留套管,退出针芯。插入手钻钻入椎体,透视监控下注入骨水泥,骨水泥接近椎体后缘或出现外漏时立即停止注射,将针芯插回套管,维持约 10～12min后,旋转拔出穿刺针。根据椎体骨折的部位、类型和骨水泥的充填情况掌握骨水泥用量,一般腰椎 4～5 mL,胸椎 3～4 mL。术后 1～2 d下地活动,并选择应用钙剂、活性维生素 D3、降钙素及双磷酸盐等药物系统治疗骨质疏松症。

1.3 疗效评价 患者术后随访时间 6～15个月。采用 10分制视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)对患者疼痛变化进行评价,后凸畸形采用 Cobb角进行评估。采用 SPSS 13.0软件分析处理术前、术后数据,应用配对t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

30例患者手术过程顺利,椎弓根穿刺成功率 100%,每椎手术时间 30～50 min。术中 5例骨水泥渗漏,2例渗漏至椎间盘,3例渗漏至椎旁软组织,均无临床症状,部分患者术中注射骨水泥时出现腰背部酸胀感。未出现肺栓塞、神经损伤、骨水泥椎管内渗漏等严重并发症,随访期内无迟发性神经受损表现,亦未出现邻近椎体的骨折。术后患者疼痛均得到明显缓解或消失,术后 X线片显示椎体高度及后凸畸形角也获得明显改善,与术前比较,差异有统计学意义,见表 1。

表1 术前、术后 V AS、Cobb角比较(n=30,±s)

表1 术前、术后 V AS、Cobb角比较(n=30,±s)

观察指标 术 前 术后1 d 术后6个月V AS(分) 8.21±1.56 2.43±1.01 2.89±1.21 Cobb角(°) 26.7±4.3 10.6±3.2 11.3±3.1

3 讨 论

骨质疏松性椎体骨折患者因年龄大,体质差,保守治疗卧床时间长,骨折愈合慢,易发生心肺及泌尿道并发症,且长期卧床又可加重骨质疏松,形成恶性循环;传统的手术治疗方式是椎弓根钉系统复位内固定,但手术创伤大,手术时间长,老年患者手术风险大,而且由于严重的骨质疏松,也影响了椎弓根钉的固定强度,容易导致松动和失效。椎体成形术最早由法国学者应用治疗椎体血管瘤取得成功,目前在国内已广泛开展,尤其是治疗老年疼痛性骨质疏松性椎体骨折,止痛效果确切,创伤小,恢复快,并发症少,文献报道临床有效率均在 90%以上[1,2],本组有效率 100%。疗效机制与以下因素相关：a)骨水泥的热效应：聚合产生的热量破坏椎体周围末梢神经;b)骨水泥的化学效应：骨水泥单体的细胞毒性,破坏周围神经纤维的传导;c)骨水泥的机械效应：椎体成形能在一定程度上恢复压缩椎体的高度,重建脊柱运动单位的解剖结构及稳定性,减少了骨折处微动及对神经末梢的刺激。吴继功等[3]实验证明骨折后中性区和运动范围明显增大,椎体成形后屈伸侧弯旋转在弹性区及运动范围均明显减少,显示椎体成形术能重建伤椎强度,恢复伤椎运动单元的三维稳定性。

骨水泥渗漏是椎体成形术的常见并发症,由于向椎管内渗漏可引起脊髓神经损伤,造成灾难性后果,因此椎体后壁骨折者,因骨水泥易顺骨折线渗漏入椎管而被列为禁忌证。有学者[4]通过在 CT引导下治疗椎体后壁破损的压缩骨折,未发生骨水泥向椎管内弥散渗漏。我们在 C型臂透视下完成有椎体后壁破损的椎体骨折 7例,均未发生骨水泥向椎管内渗漏的情况,总结认为在后壁有骨折时防止骨水泥向椎管内渗漏的关键是：a)保证穿刺针位置准确,位于椎体前、中 1/3交界处;b)一定要于骨水泥牙膏期注入,过早的注入易使具有流动性的骨水泥渗漏至椎管内;c)不要过于追求注入椎体的骨水泥的量,透视见骨水泥已弥散接近椎体后壁即应果断停止注入。因此我们认为,只要在穿刺和注入骨水泥的操作过程中注意以上几点,椎体成形术的手术适应证可以扩大至伴有椎体后壁骨折者。

邻椎再骨折也是椎体成形术的常见并发症,由于伤椎大量骨水泥的充填,使伤椎节段运动单位刚性增大,邻近椎体应力分布发生显著改变,增加了邻近椎间盘压力和椎体终板的形变,从而引起邻近椎体骨折[5]。本组病例在随访期间未出现邻近节段椎体骨折,考虑跟以下因素有关：a)使用小剂量充填,一般注入骨水泥 3.0～4.5 mL已经足以达到缓解疼痛的临床症状,达到固化病椎的目的,过多的骨水泥注射使椎体强化过度,易导致相邻椎体骨折[6];b)在手术治疗的同时,给予系统的抗骨质疏松药物治疗,以阻止骨密度进一步丢失,骨质量得到改善,这是防止再骨折的重要方法[7];c)不排除与本组病例数少,随访时间较短有关。

[1] 罗亚平,常小波,王勤业,等.椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折[J].实用骨科杂志,2011,17(12)：1104-1105.

[2] 高万旭,宓士军,高景春,等.经皮椎体成型术治疗高龄骨质疏松性椎体压缩骨折 [J].实用骨科杂志, 2010,16(4)：288-290.

[3] 吴继功,邹德威,马华松,等.椎体成形在胸腰椎压缩骨折后的三维稳定性测试[J].脊柱外科杂志,2009,2 (7)：50-52.

[4] 梁道臣,廖威明,李青,等.骨水泥注入椎体后壁破损型骨质疏松性椎体压缩性骨折椎体成形术 12例[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,8(13)：1565-1567.

[5] LI CH,Chang MC,Liu CL,et al.Osteoporotic burst fracture with spinal canal compromise treated with percutaneous vertebroplasty[J].Clin Neurol and Neurosurg,2010,112(8)：678-681.

[6] Ahn Y,Lee JH,Lee HY,et al.Predictive factors for subsequent vertebral fracture after percutaneous vertebroplasy[J].Spine,2008,9(2)：129-136.

[7] 郑毅,代洪宾,朱建林.PV P结合药物治疗骨质疏松性椎体压缩骨折 [J].中国骨质疏松杂志,2011,17 (3)：226-229.