Carlson后内侧或后外侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折

涂应兵,杨德菊,李志华,汪波,高泓一

(华中科技大学同济医学院附属孝感市中心医院骨Ⅱ科,湖北孝感 432000)

膝关节是下肢三大负重关节之一,胫骨平台骨折属关节内骨折,约占各种骨折的 4%[1],目前仍然是一个比较难处理的骨折,尤其是胫骨平台后侧骨折,治疗不当常影响膝关节功能和稳定性。我们在 2010年 4月至2012年 1月对 15例胫骨平台后侧骨折尝试采用 Carlson[2]后内侧和 /或后外侧入路,行切开复位内固定术,取得较满意的效果。通过本组病例的疗效分析,探讨 Carlson后内侧或后外侧入路的可行性,并评估手术疗效,同时探讨手术入路的细节及改进之处。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 15例,其中男 11例,女 4例;年龄 27～50岁,平均 37岁。车祸伤 7例,坠落伤 3例,运动伤 3例,摔伤 2例,均为闭合性骨折。1例合并前交叉韧带损伤(胫骨髁间嵴止点撕脱骨折),4例合并后交叉韧带损伤(胫骨髁间嵴止点撕脱骨折)。

所有患者入院后均行膝关节正侧位 X线片、CT扫描及三维重建,明确骨折部位、移位情况和关节面有无塌陷及程度。根据 Schatzker分型,Ⅰ型 2例,Ⅲ型 3例,Ⅳ型 3例,Ⅴ型 7例。住院后行脱水、消肿治疗,患肢抬高,并行双下肢血管彩超检查,伤后 6～12 d(平均 9 d)行手术治疗,钢板螺钉或可吸收螺钉内固定。

本组 3例胫骨平台后内侧骨折采用 Carlson后内侧入路,5例胫骨平台后外侧骨折采用 Carlson后外侧入路,7例累及胫骨平台后内侧和后外侧采用后内、后外联合入路,合并胫骨髁间嵴骨折(前交叉韧带止点撕脱)者,加用前侧切口,对骨折进行复位及钢板螺钉内固定。关节面塌陷者采用同种异体松质条植骨。典型病例影像学资料见图 1～6。

图1 术前膝关节正侧位X线片

图2 术前CT三维重建

图3 术后膝关节正侧位X线片

1.2 手术方法 根据术前 X线片及 CT扫描,选择后外侧、后内侧或后外侧和后内侧联合入路,具体手术步骤如下。

1.2.1 Carlson后外侧入路手术 患者俯卧位,轻度屈膝。在膝关节后外侧做直切口,切口位于股二头肌后缘、腓骨小头内侧。显露并注意保护腓总神经、腓肠外侧皮神经。选择腓肠肌外侧头与比目鱼肌间隙进入,骨膜下分离比目鱼肌的部分腓骨内侧起点,并将之与腓肠肌外侧头一起牵至内侧,显露并纵形切断部分肌及斜韧带,骨膜下剥离,显露胫骨平台后外侧部分及关节囊,探查外侧半月板及后外侧骨折的情况。复位骨折,将 3.5 mm系列桡骨远端“T”型支撑钢板塑形后紧贴在胫骨平台后侧,从后向前螺钉固定。若为压缩骨折,则容易见到胫骨平台后外侧关节面,胫股关节间隙明显增宽,用骨刀撬起压缩骨块,并于其下方空腔植骨,保持内外关节间隙等宽,钢板螺钉固定。

图4 术前膝关节正侧位X线片

图5 术前CT三维重建

图6 术后膝关节正侧位X线片

1.2.2 Carlson后内侧入路手术 俯卧位,在膝关节后内侧做“S”形切口,切口位于半腱肌后缘。由半腱肌与腓肠肌内侧头间隙进入,保护隐神经,触及内侧平台下方骨皮质,此处宽而平坦,纵行切开半膜肌(部分)附着及斜韧带,骨膜下剥离,此时可显露胫骨平台的后内侧和关节囊,打开关节囊可探查内侧半月板及显露胫骨平台后内侧关节面,若为撕脱骨折,则可见明显骨折断端。于膝关节伸直位将骨块复位,3.5 mm系列桡骨远端“T”型支撑钢板或胫骨平台支撑钢板塑形后从后向前用螺钉固定。若为撕脱骨折,则复位后从后向前用 3.5mm系列可吸收螺钉固定。钢板外小骨块用可吸收线缝合。

1.3 术后处理及随访 术后用石膏后托固定,术后第 2天鼓励患者行股四头肌等长收缩及踝关节屈伸活动。术后第 3天拆石膏,大腿下垫软枕,轻度屈髋屈膝,被动活动 0°～30°及主动伸膝。术后经拍片提示骨折复位满意,内固定牢固后在 CPM机辅助下行膝关节被动活动,要求 2周内要屈曲至90°,为下地活动做准备。第 3周开始行膝关节主动屈伸功能锻炼,患者可扶拐活动,患肢不负重。合并后交叉韧带或前交叉韧带者损伤者则需术后戴支具或石膏托保护 4周。3个月后若拍片提示骨折线模糊或消失则弃拐部分负重行走,直至完全负重。

术后每月门诊随访,复查膝关节正侧位 X线片,观察骨折愈合情况及膝关节屈伸活动度。骨折愈合后以美国特种外科医院(the hospital for special surgery,HSS)膝关节评分进行膝关节功能评估。

2 结 果

本组均获随访,术后随访 6～15个月,平均 11个月。所有患者伤口均一期愈合,无感染、皮肤坏死,未出现神经及血管损伤,15例患者均获得骨性愈合,愈合时间 12～16周。骨折愈合后 HSS评分 72～94分,平均 85.3分。后内侧入路 3例关节活动范围平均 0°～125°,后外侧入路 5例关节活动范围平均 0°～120°,后内、后外联合入路 7例关节活动范围平均-5°～120°。

3 讨 论

经常说成功的骨科手术依赖一个简单的原理：“显露骨并在那里进行操作。”随着交通事故及高坠伤的频发,高能量损伤的胫骨平台骨折较多,骨折线复杂,累积关节面,或劈裂骨折、或撕脱、或压缩。胫骨平台骨折的治疗目的包括恢复关节的外形轮廓、轴向对线、稳定性及其活动功能等[3]。

由 Carlson[2]首创的经膝关节后内、后外侧入路可直视下对骨折进行复位,并实现由后向前固定。此入路可充分显露后关节间隙及胫骨平台后侧,为骨折的直视复位和植骨内固定提供了很好的操作空间。尤其当胫骨平台后外侧压缩性骨折时,只有通过后外侧入路将压缩的骨折块撬起并充分植骨才能恢复后关节面的高度及胫股关节的对应关系。同时手术入路遇到的重要神经、血管较少,对于胫骨平台后侧双髁骨折,在保护血管和胫神经方面,后内、后外侧联合入路确实要优于部大“S”形入路,且双切口的皮瓣较宽,不会出现皮瓣坏死的风险。经后侧入路可同时处理半月板后角及后交叉韧带的损伤,对平台后侧骨折的解剖复位有助于后交叉韧带张力的维持,避免继发的膝关节后方不稳。

从内固定的稳定性来看,前侧入路是通过由前向后置入拉力螺钉进行骨折块间的加压,但膝关节屈曲时胫骨平台后侧所受剪切应力很大,单纯的拉力螺钉难以承受这种剪切应力[4],受力后容易发生骨折块再移位或关节面塌陷,在平台后方选用塑形后的钢板固定可达到充分的支撑作用[5],力学稳定效果更好,减少内固定失败的发生。由于胫骨平台后方的解剖轮廓不规则,尤其外侧平台干骺端有约 45°的倾斜,于骨干移行区弯度较大,临床上尚无此处的解剖钢板,不管是桡骨远端“T”型钢板还是胫骨近端支撑钢板,只要塑形后适合干骺端的形状均可作为支撑钢板使用[5]。“T”型钢板的近端有 3～4个横向螺钉孔,置入的螺钉可以像“木筏”样支撑起塌陷的关节面[6]。若后交叉韧带胫骨止点撕脱的骨块小或分为多个小块,用可吸收缝线穿过骨块或穿过后交叉韧带止点深层固定[7],如果撕脱骨块较大,则用可吸收螺钉固定。

胫骨平台后侧骨折的损伤机制主要为膝关节屈曲位受到轴向暴力造成胫骨平台后髁在冠状面上的劈裂[8],而后交叉韧带的胫骨止点位于胫骨平台后缘,故此类骨折多累及后交叉韧带的胫骨止点。本组 15例中,有 4例的骨折累及后交叉韧带胫骨止点,伤后后交叉韧带松弛,从其受伤机制来看,韧带本身不易损伤,也不是从止点剥脱,而是韧带所附着骨块的骨折,所以我们复位并固定胫骨平台后侧骨折块后,后交叉韧带胫骨止点同时也稳定了,且预后较好。本组 4例累及后交叉韧带 L胫骨止点的骨折术后没有出现胫骨后移不稳。

手术注意事项：a)采用后外侧切口时,要首先显露和保护腓总神经、腓肠外侧皮神经,经后外侧入路有时腓骨小头会妨碍骨折端的显露和复位,可切除部分腓骨小头,但要保留股二头肌的止点。b)胫骨平台关节水平以下约 5～6 cm为动脉向胫前动脉的分叉[9],术中不可强力牵拉腓肠肌,必要时可部分切断腓肠肌内侧头腱性部分,以防损伤胫前动、静脉及其分支,术后需修补切断的腓肠肌内侧头腱性部分。c)术中复位时应使膝关节处于伸直位甚至过伸位,通过软组织牵拉间接复位,同时减少股骨髁对胫骨平台后髁的阻挡,利于对胫骨平台后髁骨折的复位。d)由于胫前软组织较少,自后向前固定的螺钉不宜过长,避免刺激皮肤引起疼痛。e)切口缝合时要注意修复后侧关节囊、肌、斜韧带及半膜肌、比目鱼肌止点,并检查膝关节,避免术后膝关节不稳。f)术后伤肢功能锻炼需主、被动相结合,包括肌力及膝关节功能康复两个方面,被动锻炼可应用 CPM机辅助锻炼,从而促进膝关节尽早恢复主动活动。

我们认为,从胫骨平台后侧骨折的发生机制、骨折的显露及内固定、内固定的稳定性来综合分析,Carlson后内侧或后外侧入路对胫骨平台后侧骨折可以很好的显露并复位内固定,为骨折的直视复位和植骨内固定提供了很好的操作空间,术后膝关节功能恢复较满意,值得推广运用。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤 [M].第 3版.北京：人民卫生出社,2001：1033.

[2] Carlson DA.Bicondylar fracture of the posterior aspect of the tibial plateau：a case report and a modified operative approach[J].J Bone Joint Surg(Am), 1998,80(7)：1049-1052.

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[6] 裴国献.洛克伍德-格林成人骨折 [M].第 6版.北京：人民军医出版社,2009：1653-1656.

[7] 罗从风,姜锐.经后侧入路支撑钢板固定治疗胫骨平台后侧劈裂骨折 [J].中华创伤骨科杂志,2007,9(1)：6-9.

[8] 顾新丰,匡勇.经后侧入路治疗胫骨平台后侧骨折伴后交叉韧带止点骨折 [J].中国骨与关节损伤杂志, 2009,24(4)：378-379.

[9] 张金利,袁天祥.后侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折[J].中华骨科杂志,2011,31(4)：326-330.