退变性腰椎疾病术后并发症分析

张纯,贺西京,李浩鹏,王国毓,臧全金

(西安交通大学医学院第二附属医院骨二科,陕西西安 710004)

退变性腰椎疾病是腰腿痛最常见的病因,手术治疗得到了普遍应用,其治疗效果得到了广泛认可,但同时也带来了一些相应的残余症状。2009年 3月至 2011年 5月,我科共开展腰椎间盘突出髓核摘除 PLIF融合内固定术 400例,62例出现术后并发症,占 15.5%。为总结经验,减少类似情况发生,现作回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 400例,男 256例,女 144例;年龄 35～66岁,平均 46岁。病程 2个月～3年,平均 1～2年。L4～5椎间盘突出 150例,L5S1椎间盘突出 215例,L4～5及 L5S1突出 35例。椎间盘突出后外侧型 240例,中央型 115例,脱垂游离型 45例。术后住院时间 9～17d,平均 14 d。行半椎板切除术 128例,全椎板切除术 272例。均行钉棒内固定椎体间植骨 Cage融合术,其中施行单侧钉棒内固定 28例,其余为双侧钉棒内固定术,术后随访时间平均 2年。

1.2 研究方法 按照手术方式分为 A、B两组,A组 28例为半椎板减压单侧固定组,B组 372例为全椎板减压双侧固定组,均行钉棒内固定椎体间植骨 Cage融合术,术后随访时间为 2年。主要观察术后下肢残余症状,主要包括脑脊液漏、伤口感染、健侧肢体的抽痛情况及 1年后症状的缓解程度。统计 2组的手术时间、出血量及术前、术后 Oswestry功能障碍评分,统计数据采用 SPSS 11.0软件包进行分析。

1.3 结果 半椎板减压单侧固定组中 3例术后健侧出现剧烈的神经根刺激症状,再次手术探查后症状于 2周内缓解。全椎板减压双侧固定组中 17例 L4～5及 L5S1椎间盘突出髓核摘除植骨 Cage融合内固定术,术后双下肢麻木症状存在约 1年,经过保守治疗后症状基本缓解;15例 L4～5椎间盘突出症,给予髓核摘除植骨融合内固定术,术后双下肢症状缓解不明显;25例术后出现单纯脑脊液漏,2例出现术后感染,其中 1例并发化脓性脑膜炎。62例残存症状,除 15例 L4～5椎间盘突出症术后双下肢症状缓解不明显外,均痊愈出院(见表 1)。半椎板单侧固定组在手术时间、术中出血量和Oswestry功能评分比较上均优于全椎板双侧固定组(见表 2)。

表1 采用不同的腰椎内固定的下肢并发症情况 (例)

表2 两组病例手术时间、出血量及 Oswestry功能障碍情况比较

2 结 果

所有病例均取除内固定,平均时间 1年 6个月。短节段失效 5例,其余均愈合良好。3例行单侧内固定者,术后健侧出现剧烈的神经根刺激症状,再次手术探查后症状于 2周内缓解;17例行 L4～5及 L5S1椎间盘突出髓核摘除植骨 Cage融合内固定术,术后双下肢麻木症状存在约 1年,经过保守及营养神经治疗后症状基本缓解。15例 L4～5椎间盘突出症,给予髓核摘除植骨融合内固定术,术后出现双下肢症状缓解不明显,且伴有发凉、麻木等症状,无再次手术指证,虽给予常规的保守对症治疗,但是症状始终难以缓解。25例全椎板减压双侧固定术后出现单纯脑脊液漏。2例出现术后感染,其中 1例并发化脓性脑膜炎,经过再次手术采用低压脉冲枪彻底清创后均痊愈出院。

3 讨 论

3.1 退变性腰椎疾患手术适应证和手术方式的选择策略退变性腰椎疾病合并椎管狭窄、侧隐窝狭窄及多节段椎间盘突出,对于这些复合因素引起的症状,应综合分析,以免术中只处理单一因素而致术后效果欠佳[1]。该类手术的适应证为：a)进行性或反复发作的腰痛伴坐骨神经痛经保守治疗无效;b)进行性神经功能损害;c)严重影响患者的日常生活且患者强烈要求手术。

目前手术方式为全椎板切除减压椎间植骨融合内固定术、保留后柱结构的双侧半椎板开窗减压术及半椎板减压单侧钉棒内固定术。全椎板减压术减压彻底,椎间融合可靠,但后柱损伤,并发症较多,最常见的是脑脊液漏和伤口深部感染;双侧半椎板开窗减压术保留了后柱结构,尤其适用于以黄韧带肥厚为主要病变的腰椎管狭窄[2]。但对于严重的椎管狭窄,该术式的减压效果受到影响;由于过分坚强的双侧钉棒内固定可以引起应力遮挡,加速临近节段的退变,不利于植骨融合,所以半椎板减压单侧钉棒内固定术开始被尝试。

手术的核心是受累神经根或硬脊膜的有效减压,其次是建立脊柱的远期稳定性。由于手术指证个人把握程度的不同及手术方式的不统一,一些患者术后会出现一定的并发症,这主要包括脑脊液漏、伤口感染,但更多的是原有神经症状的不缓解,甚至个别的患者会出现健侧肢体的神经根刺激症状。从本组病例随访来看,手术方式决定着术后并发症的发生概率,对半椎板单侧固定组和全椎板双侧内固定组比较,结果显示相比较二者 Oswestry功能障碍指数有明显差异,说明全椎板减压对术后肢体功能的恢复较半侧椎板减压有一定的影响。对于退变性多节段下腰椎狭窄,当术中清除病变的椎间盘后,须进一步探查是否有椎体后缘上下、硬膜后、极外侧椎间盘突出及椎间孔型突出的可能,对于 Cage置入并椎弓根螺钉加压后须探查是否有皱褶掀起造成硬膜前方受压的情况,这说明充分的减压和术后疗效的关系十分密切。间盘组织残留减压不充分,在负重下可能使椎间组织经后纵韧带上的裂口重新突入椎管压迫神经根、脊髓使症状复发[3],术后必要的康复计划可以使手术效果得以维持。

3.2 单侧椎弓根螺钉内固定的临床意义及手术指证的把握椎间植骨融合双侧椎弓根螺钉内固定一般认为可提高融合率,也有认为应力遮挡不利于植骨融合[4],Kabins提出了相反的结论[5],Suk等[6]对单、双侧固定的疗效做了前瞻性比较后认为植骨融合率和并发症并无增加。本组 3例单侧内固定者术后健侧出现剧烈的神经根刺激症状,我们考虑都与中央型突出有关且排除了极外侧突出的可能,行一侧减压,残留对侧后方的髓核组织,术后复发,是否和单侧固定后椎间加压有关?是否和不对称受力有关?这些都无相应的文献支持。但是经过再次手术后仅仅发现对侧神经根水肿,无根性压迫存在,所以只能用术中操作造成神经根黏连或血肿刺激解释[7]。椎间植骨融合最常见的并发症就是腿部症状,其发生率为 1%～60.1%[8],我们认为只能通过严格掌握手术指证来加以避免：保守治疗 3～6个月以上无效、仅有单侧神经症状的Ⅰ、Ⅱ度椎间盘退变性腰椎滑脱症、椎间盘源性下腰痛、极外侧型椎间盘突出症、单侧腰椎间盘突出伴腰椎不稳和腰椎间盘突出症术后多次复发。

3.3 对于多种术后并发症的分析 对于残余的根性症状,我们考虑和神经根的有效减压不够有关。本组400例患者8.75%属于多节段腰椎管狭窄,减压范围大于 2个全椎板,小关节突切除范围大于 80%,存在医源性腰椎不稳。而此术式引起脊柱后柱完全破坏,是应用内固定重建脊柱稳定性的适应证。但大多数的关节突关节已破坏,加之椎弓根钉置钉时未常规攻丝,椎弓根爆裂也可能是引起神经根刺激的原因之一。即使椎间融合很好,但决定疗效的仍然是神经根的有效减压,重点应是神经根管和侧隐窝的减压,而不仅仅是中央椎管减压,过多中央节段的减压只能导致脊柱不稳定。但是我们考虑,对于单侧神经根管狭窄者,不必行全椎板减压,不破坏后柱结构,单纯行小范围开窗足以达到显露空间。

关于术后深部感染,发生率为 1%～6.75%[9],本组的感染率为 2%,而脑脊液漏是常见原因[10,11],其中 1例于术后第 8天拔出引流管后出现了严重的化脓性脑膜炎,培养无细菌,但其无任何感染的前驱症状,仅仅表现为血像骤升,脑脊液蛋白 2 308mg/dL,糖 0.57mmol/L,氯 11.1mmol/L,结果为严重的椎管内感染,且一度出现一侧肢体瘫痪,后经过二次手术取出内固定系统,并静脉滴注罗氏芬(头孢曲松钠) 14d后患者一般情况完全好转,瘫痪肢体肌力恢复至 4级,脑脊液常规和生化检查转至正常。分析其原因有：a)敷料渗湿未及时更换;b)每日更换引流管时未严格遵循无菌原则; c)头低脚高位可致细菌逆行移位;d)对于突然出现昏迷的,不应简单认为是脑脊液漏引起的低钠血症,应该特别警惕椎管内感染的可能,注意检查脑膜刺激征,结合血常规,应立即诊断椎管内感染,请神经内科会诊,抢救生命。国内李宏伟[12]通过对 541例脊柱内固定手术患者的临床资料进行回顾性分析,结果表明术后感染的发生与手术时间、失血量呈正相关,并行细菌学培养证明脊柱内固定手术感染与术中接种和污染有关。本组出现感染的手术时间均大于 2h,说明手术时间长,伤口暴露时间长,伤口污染机会大,感染概率增加。我们的体会是对于严重感染的病例,为了控制感染,尤其是为了抢救生命,更为了避免严重的医疗纠纷,要痛下决心取出内固定,这样抗感染治疗才有根本保证。对于那些手术时间大于 3 h且出血大于 2 000 mL的患者,尽可能采用低速脉冲枪冲洗术区,这样可以防止组织碎屑残留,预防术后感染。

3.4 关于神经根损伤 腰椎间盘手术,神经根损伤是最严重的手术并发症。椎间盘镜手术[13]致神经根损伤多由过度牵引神经根、枪钳反复刺激以及操作失误误伤神经根所致。本组术中未发生神经根损伤,但由于多节段的椎间盘突出,处理椎间隙时长时间的牵拉可能会造成神经根的水肿。为了防止术中损伤神经根,应特别注意：a)咬除侧隐窝骨质和黄韧带时先用神经剥离子探查侧隐窝,探清神经根位置,常规在神经剥离子保护下减压;b)牵拉硬脊膜应轻柔用力,牵拉时间不应太长,注意间歇松弛神经根;c)切除椎间盘时应严格遵守“看见神经根再切开纤维环”的原则。安放椎间融合器时如果合并椎管静脉丛出血,手术时间将延长,导致双侧神经根牵拉明显加重,我们已经尝试显露后先行电凝纤维环表面的静脉丛止血,本组 1例残存症状可能与此有关。而本组的另外 5例仅仅行椎间盘髓核摘除并内固定后术前症状不能缓解,我们考虑是否和植骨颗粒滑移入神经根管有关?这要求我们对普通的植骨方式进行改良以确保植骨融合而不致发生相应的并发症,如经过关节突关节的辅助确切植骨等。

此外,表 1可以明显看出全椎板减压并放置 Cage后,无论从术后感染的发生率,还是术前症状的缓解率以及残存症状的改善方面都需要重新思考,我们要力求在术前诊断确切的前提下,以恢复患者生活质量尤其是以解决患者的主诉症状为首选解决方案。

[1] 李新奎,王全平,朱锦宇,等.腰椎间盘突出并椎管狭窄症手术失误及再手术治疗 [J].中华骨科杂志, 1997,17(5)：5.

[2] 沈宁江,林明侠,王先安,等.椎管减压植骨内固定治疗腰椎管狭窄并腰椎不稳症 [J].实用骨科杂志, 2011,16(1)：20-22.

[3] 杨维权,刘大雄,郑和平,等.腰椎间盘突出症后路微创手术的应用解剖学研究[J].骨与关节损伤杂志, 2004,19(9)：588-589.

[4] McAfee PC,FareyID,SutterlinCE.The effect of spinal implant rigidity on vertebralbone density.A caninemodel[J].Spine,1991,6(6)：190-197.

[5] Kabins MB,Weinstein JN,SprattKF,et al.Isolated L4～5fusions using the variable screw placement system：unilateral versus bilateral[J].J SpinalDisord, 1992,5(1)：39-49.

[6] Suk KS,Lee HM,Kin NH,et al.Unilateralversus bilateral pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion [J].Spine,2000,25(14)：1843-1847.

[7] 徐丁,徐华梓,吴立军,等.Coflex治疗腰椎间盘突出症近期并发症分析及相关对策 [J].中国骨伤,2011, 24(4)：273-276.

[8] Rodgers WB,Cox CS,Gerber EJ.Minimally invasive treatment(XLIF)of adjacent segment disease after prior lumbar fusions[J].Internet J Minim Invasive Spinal Technol,2009(4)：1-7.

[9] 王向阳.脊柱内固定器的负面效应及对固定方式的一些思考 [J].中国矫形外科杂志,2003,11(19～20)：1384.

[10] Rihn JA,Patel R,Makda J,et al.Complications associated with singlelevel transforaminal lumbar interbody fusion[J].Spine,2009,9(8)：623-629.

[11] Shibayama M,Mizutani J,Takahashi I,et al.Patch technique for repair of a dural tear in microendoscopic spinal surgery[J].J Bone Joint Surg(Br), 2008,90(8)：1066-1067.

[12]李宏伟,马远征,鲍达,等.脊柱后路椎弓根螺钉系统内固定术后感染临床分析[J].中国矫形外科杂志, 2005,13(21)：1645-1646.

[13]鲍磊,海涌,马华松,等.脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术远期疗效评价 [J].中国矫形外科杂志,2005,13 (3)：184-186.