退变性腰椎管狭窄症的手术治疗

王浩,林欣,刘宝戈

(首都医科大学附属北京天坛医院,北京 100050)

退变性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是由于腰椎管结构的异常狭窄而引起的相应神经结构受损的病理状态。DLSS的病理改变为腰椎间盘退变、椎体及关节骨赘、黄韧带增生肥厚和节段性不稳定及椎体移位等。主要临床表现为腰腿疼痛和神经源性间歇性跛行。当有严重神经根症状和体征,尤其有多根损害时,经保守治疗无效时需手术治疗。我院自 2003年 1月至 2011年 1月手术治疗 DLSS患者 185例,经术后随访取得了比较满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 185例,男 85例,女 100例;年龄 35～79岁,平均 62岁。病程 1.5～60个月,平均 15个月。主要临床表现为神经源性间歇性跛行、神经根压迫症状及体征、马尾神经损害体征、直腿抬高试验常阴性。

1.2 影像学检查 所有患者术前均常规行腰椎 X线片(包括腰椎正侧位和过屈过伸位)、CT平扫加矢状位重建及M RI检查。其中神经根管狭窄6例,中央管狭窄 179例;单节段狭窄者 96例,双节段狭窄者 55例,3个节段狭窄者 34例;合并节段性不稳定者 21例,退变性Ⅰ～Ⅱ度滑脱者 24例,侧弯和后凸者 11例。

1.3 手术方法 全部病例均行手术治疗。手术过程在全麻下进行,患者取俯卧位,腹部垫空,腰椎前屈。根据 X线片及体表标志确定病变节段棘突间隙位置。常规碘酒酒精消毒、铺巾,贴手术膜。于病变间隙行后正中切口。单纯开窗减压：切开皮肤、皮下组织和狭窄侧腰背筋膜,电刀剥离椎旁肌,纱布填塞止血。椎板拉钩牵开椎旁肌,暴露椎板。清除椎板间隙黄韧带浅层,暴露黄韧带。以小刀沿下位椎体椎板上缘切开黄韧带。以刮匙自上位椎体椎板下缘刮下黄韧带,可见硬膜外脂肪。以椎板咬骨钳及骨刀小心切除上位椎体椎板下部及侧方的黄韧带,及部分小关节内侧部,开窗 2.0cm×1.0 cm。以两把神经剥离子探查硬膜及神经根并分离其周围黏连带,将神经根及硬膜拉向内侧,切除突出的椎间盘。探查椎管内及神经根管,彻底减压至证实通畅无异物。后路全椎板切除减压、椎弓根系统内固定、椎体间和 /或后外侧植骨融合术：切开皮肤、皮下组织和棘上韧带,电刀剥离双侧椎旁肌,暴露双侧椎板、椎板间隙及关节突关节。于病变节段双侧椎弓根钻孔,插入克氏针,透视证实位置满意,拧入椎弓根螺钉。切除病变节段椎体棘突、椎板和双侧上、下关节突内侧半,使椎管及神经根管彻底减压,将切除的椎板、棘突剔除软组织后咬碎备用。将两根钛棒预弯后与双侧螺钉分别连接,以复位钳提拉复位,适度撑开后暂时拧紧螺帽,透视证实完全复位。探查并暴露硬膜囊及双侧神经根,松解硬膜外及神经根的黏连带,将神经根牵向对侧,从双侧切除椎间盘,然后以环状刮匙处理终板。对于椎体间融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)者：将适量碎骨植入椎体间压实后,置入以碎骨填充的 2枚椎体间融合器,透视证实 Cage位置、固定满意。双侧椎弓根钉加压后拧紧各螺帽。对于后外侧植骨融合(posterolateral lumbar fusion,PLF)者：植骨床处理好后,将碎骨植入双侧小关节外侧及横突间,外敷明胶海绵。确认椎管内静脉丛无出血,冲洗,神经根及硬膜表面放置明胶海绵。另切口放置负压引流管 1根,清点器械纱布无误后,缝合腰背筋膜,皮下组织,皮内缝合皮肤,术毕。

1.4 术后处理 全麻术后常规护理,所有患者术后均常规行抗炎、脱水及激素治疗。观察神经症状和体征变化。鼓励患者翻身、活动四肢,预防下肢血栓形成。引流量小于 50 mL时拔除引流管,复查腰椎术后 X线片。术后 7d下床活动,行椎弓根钉棒系统内固定的支具保护 3个月,期间行腰背肌功能锻炼。出院前行 X线、CT、M RI检查,以证实手术减压效果。术后定期复查。

1.5 疗效评价 根据日本整形外科协会 (Japanese orthopaedic association,JO A)腰腿痛评分系统进行评定[1],主观症状 9分,其中包括下腰痛 3分,腿部的疼痛或麻木感 3分,步态 3分;临床体征 6分,其中包括直腿抬高试验 2分,感觉障碍 2分,运动障碍 2分;膀胱功能 6分。手术后改善率= [(术后评分-术前评分)÷ (15-术前评分)]×100%。疗效评定标准,优：改善率 75%～100%;良：改善率 50%～74%;可：改善率 25%～49%;差：改善率小于 25%。

2 结 果

本组 185例患者随访 8～72个月,平均 19.5个月。根据JOA腰腿痛 15分法进行评分,单纯开窗减压组：术前平均4.1分,术后平均 12.6分,平均改善率 77.9%;后路全椎板切除减压、后外侧植骨融合、内固定组：术前平均 3.8分,术后平均 12.6分,平均改善率 78.8%;后路全椎板切除减压、椎体间植骨融合、内固定组：术前平均 3.6分,术后平均 12.7分,平均改善率 79.5%;优 45例,良 120例,可 20例,优良率为 89.2%。本组无症状加重病例,术后发生脑脊液漏 6例,术后 5～6d引流液颜色变淡后拔除引流管,给予深部缝合一针,加压,俯卧位卧床 1周后很快闭合。术后复查X线片显示内固定位置良好,M RI显示硬膜囊无压迫。术后 3～6个月复查,无内固定断裂并发症。典型病例影像学资料见图 1～2。

3 讨 论

图1 术前腰椎 M RI/CT示 L4～5、L5S1椎管狭窄

DLSS是由于腰椎间盘突出、椎体及关节突骨赘内聚、黄韧带增生肥厚和节段性不稳定及退变性滑脱等椎管结构的异常而引起的神经根、马尾神经受损而产生的一系列症状和体征。其中椎间盘突出是腰椎管狭窄症发病的始动因素,又是症状加重的重要因素。根据狭窄的部位分为中央管狭窄和神经根管狭窄,分别压迫马尾神经和相应的神经根。从病理解剖学角度来看,腰椎管狭窄多数呈节段性,整个腰椎管狭窄实为少见,两个相邻椎骨的连接部,即上、下位椎骨之间,包括关节突关节、椎间盘、黄韧带及上、下椎板连接部,具有运动和稳定功能,是最易发生退变的部位[2]。本组 185例患者腰椎管狭窄的水平即发生于此连接部。其中单节段狭窄者96例,双节段狭窄者 55例,3个节段狭窄者 34例。

图2 术后腰椎正侧位 X线片示后路 L4～5全椎板切除减压、后外侧植骨融合内固定,L5S1左侧椎板开窗、神经根管减压

DLSS的主要临床表现为神经源性间歇性跛行,即持续站立或行走后出现神经功能障碍,经过 10～20 min的休息后可以缓解,而再次行走后又重复出现。其特点是弯腰症状缓解,骑车不受影响。神经源性间歇性跛行病理生理机制为站立或行走时腰椎生理前凸加大,致使硬膜囊出现皱褶,同时后方黄韧带松弛,二者共同对马尾神经产生压迫而出现神经源性间歇性跛行;当站立行走时,神经根及神经节对血供的需求加大,而狭窄的结构可使血管的供血能力得到抑制,从而产生神经源性间歇性跛行。神经根压迫症状可以是单根或多根,单侧或双侧;马尾神经损害表现为鞍区感觉异常和大小便无力等;直腿抬高试验常为阴性;患者有时只有症状而无体征,此时患者神经症状的分布区域对确定责任节段非常重要。

DLSS由于很少突然加重,且常有间隙的缓解期,延期的手术治疗并不会明显影响患者的手术疗效。因此理论上,所有的患者都可以先采用保守治疗,如无效再手术。手术适应证：有圆锥或马尾神经损害;有严重神经根症状及体征,尤其有多根损害时,经保守治疗无效;有明显根性症状而临床难以查到体征时,如症状持续 6个月保守无效时,也可以考虑手术,但前提是神经根的压迫与患者主诉的症状有良好的对应关系;有严重下腰痛而神经根压迫症状表现为中等程度时,影像学检查有明显神经压迫时可以考虑手术。当患者主诉模糊而神经损害的症状体征不典型、影像学检查只见硬膜囊的压迫,以及单纯腰痛无明显腿痛时应慎重手术。手术禁忌证：全身情况不佳或伴有严重的其他系统疾病不能耐受手术者;影像学检查存在腰椎管狭窄而无任何临床表现,或临床表现与此完全无关。

DLSS手术目的是责任节段减压,解除神经根和马尾神经的压迫,重建腰椎的稳定性,缓解患者的腰腿痛症状。目前临床上,手术方法选择仍存在争议。本组单纯开窗减压手术适应证为高龄患者以间歇性跛行为主要症状,不伴有明显的脊柱失稳以及神经根管狭窄者。中央管狭窄以全椎板切除减压为主。本组 DLSS融合的指证为腰椎有节段性不稳定;退变性滑脱、侧弯、后凸和术中减压导致的结构缺损等[3]。其中后外侧植骨融合指证为老年患者合并骨质疏松或其他并发症不能耐受长时间手术者;大于两个以上节段的固定融合。椎体间融合的指证为Ⅱ度或以上滑脱复位后、峡部不连性滑脱、椎间隙无明显变窄者。在融合术的基础上进行内固定,有助于重建脊柱稳定性及提高脊柱融合率,原则上应尽量采取短节段固定。对 DLSS合并退变性滑脱者手术目的是减压,如果滑脱尚未稳定或自发性融合,应尽量予以复位,但不刻意追求解剖复位,而是适度复位,有利于植骨融合;对于合并退变性侧弯者尽量采用有限短节段融合和固定[4];只对产生临床症状和体征的责任节段进行减压,而对无临床症状和体征的腰椎管狭窄节段不做预防性减压。术后平均改善率分别为：单纯开窗减压手术 77.9%;后路全椎板切除减压、后外侧植骨融合、内固定手术 78.8%;后路全椎板切除减压、椎体间植骨融合、内固定手术 79.5%。优 45例,良 120例,可 20例,差 0例,优良率为 89.2%,均获得了满意的临床疗效。

脑脊液漏是 DLSS手术常见的并发症。处理和预防的关键是术中尽可能修补破损硬膜,紧密缝合切口各层,抬高床尾,术后及早拔除引流管,预防蛛网膜下腔和刀口感染和电解质紊乱。本组术后发生脑脊液漏 6例,经处理后均很快闭合。术后及时轴向翻身防止切口皮肤压伤;积极行足背伸和直腿抬高等四肢活动,应用抗凝药物,预防血栓形成,防止肺栓塞;无血肿压迫而二次手术的并发症。

本研究结果表明,根据 DLSS患者症状、体格检查和影像学检查结果,确定狭窄的部位和责任节段,明确腰痛与退变性侧弯的关系。对神经根管狭窄者,采用单纯开窗减压;对中央管狭窄者,采用全椎板切除减压、椎体间植骨融合和/或后外侧植骨融合、椎弓根系统内固定,尤其是对于合并腰椎节段性不稳定、退变性滑脱、侧弯和后凸者,可获得满意的手术疗效。

[1] Satomi K,Hirabayashi K,Toyama Y,et al.A clinical study of degenerative spondylolisthesis Radiographic analysis and choice of treatment[J].Spine,1992,17 (11)：1329-1336.

[2] 高金亮,孙刚,刘新宇.腰椎管狭窄症的解剖学基础与病理机制研究 [J].医学综述,2007,13(4)：285-287.

[3] Johnsson KE,Redlund-Johnell I,Udé n A,et al.Preoperative and postoperative instability in lumbar spinal stenosis[J].Spine(PhilaPa1976),1989,14 (6)：591-593.

[4] Weinstein JN,Tosteson TD,Lurie JD,et al.Surgical versus nonoperative treatmentforlumbarspinal stenosis four-year results of the spine patient outcomes research trial[J].Spine(PhilaPa 1976),2010, 35(14)：1329-1338.