椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的临床路径实施效果分析

彭晓伟,张改英

(石家庄市中心医院骨科,河北 石家庄 050011)

为了推动公立医院改革,规范医生的诊疗行为,提高诊疗质量和效率,降低患者医药费用负担,卫生部于 2009年组织制定了 22个专业 112个病种的临床路径,并要求于 2010年起在全国的公立医院试行临床路径管理。在卫生部颁布的《椎间盘突出症临床路径》的基础上,本院骨科开发了椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的临床路径,并于 2010年 10月开始在本院骨科正式实施。该文对本院椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的临床路径实施效果和变异情况进行科学分析,以期为该临床路径的完善和普及提供依据。

1 资料与方法

1.1 实验对象及分组

1.1.1 实验对象的纳入和排除标准 a)纳入标准：第一诊断为腰椎间盘突出症;通过椎间盘镜行椎间盘切除术;如患有其他疾病,住院期间不需要进行特殊处理;未合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。b)排除标准：腰椎间盘突出症诊断不明确的患者;经过严格的正规非手术治疗有效的患者;存在尿便障碍或单根神经麻痹,需要进行急诊手术的患者。

1.1.2 实验对象的分组 将研究对象分成实验组和对照组两个组别。a)实验组：本院骨科 2010年 10月至 2011年 9月期间收治的符合纳入和排除标准的住院患者为实验组,共128例。其中男 73例,女 55例,年龄 26～59岁,平均 38岁。b)对照组：本研究采取历史对照的方法设立对照组。为了提高对照组与实验组的可比性,按照类配对设计的原则,选择2009年 10月至 2010年 9月期间收治的 91例腰椎间突出症患者作为对照组,其中男 57例,女 34例,年龄 21～57岁,平均 36岁。

1.2 实验方法

1.2.1 实验组住院患者的诊疗方法 实验组住院患者采用椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的临床路径。临床路径的开发和实施过程如下：在借鉴卫生部 2009年颁发的《椎间盘突出症临床路径》的基础上,按照循证医学思想,通过查阅文献、回顾总结本院住院病历、相关专家论证与完善等方法,并经过临床应用且反复修改和完善,最终制定出椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的标准住院流程、临床路径(包括医师和患者两个版本)和实施方案。而后,经过本院骨科全体医护人员的培训,进入临床路径的实施阶段。实验组患者实行临床路径管理,严格按照临床路径表格进行诊治直至患者出院。

1.2.2 对照组住院患者的诊疗方法 对照组的住院患者按传统的诊疗模式进行常规诊疗活动,医护人员对整个诊治过程实行无干预处理,直至患者出院。

1.3 临床路径实施效果的测量指标 测量临床路径实施效果的主要指标包括患者的住院天数、住院费用(包括住院总费用及药费、手术费、检查化验费、治疗费和其他费用等各分项费用)、患者对医护工作的满意度、日本骨科协会评分(Japanese orthopaedic association,JO A)改善情况(JO A评分方法采用计分制进行观察,主要包括自觉症状、临床检查和日常生活活动 3部分)。

1.4 分析方法 本研究收集的所有资料录入 Excel数据库,并用 SPSS 12.0软件进行统计学处理。临床路径组和传统治疗组之间住院天数和住院费用的假设检验采用t检验,患者满意率和 JOA评分改善率的假设检验采用i2检验。

2 结 果

2.1 临床路径组与传统治疗组住院患者的均衡性分析 在本研究中,临床路径组住院患者 128例,其中男性 73例(57%),女性 55例(43%),平均年龄(38.0±12.2)岁;非临床路径组住院患者 91例,其中男性 57例(63%),女性 34例(占 47%),平均年龄(36.3±11.4)岁。i2检验和 t检验表明,两组的性别构成、年龄差异均无统计学意义,而且两组的病情严重程度差异也无统计学意义。因此,可以认为临床路径组与传统治疗组的住院患者具有较好的可比性。

2.2 临床路径组与传统治疗组住院患者的住院天数与费用比较分析 由表 1可见,临床路径组患者的住院天数、手术前住院天数、手术后住院天数较传统治疗组患者分别减少4.4d、1.9d和 2.5d,且差异均有统计学意义(P＜0.05)。因此,可以认为临床路径的实施可以有效缩短腰椎间盘突出症患者的住院时间。

表1 临床路径组与传统治疗组的住院天数比较分析(d)

由表 2可见,临床路径组患者的住院总费用、手术费、药用、检查化验费、治疗费和其他费用较传统治疗组患者分别减少 1 773元、425元、514元、213元、177元、444元,且差异均有统计学意义(P＜0.05)。因此,可以认为临床路径的实施可以有效减少腰椎间盘突出症患者的住院费用。

表2 临床路径组与传统治疗组的住院费用比较分析(元)

本研究采用变异系数来比较和分析临床路径组与传统治疗组患者住院天数和住院费用的变异程度。由表 3可见,临床路径组患者住院天数、术前住院天数、术后住院天数,住院总费用、手术费、药用、检查化验费、治疗费和其他费用的变异系数均较传统治疗组大大下降。因此,可以认为临床路径的实施可以有效降低腰椎间盘突出症患者住院天数和住院费用的变异程度。

表3 临床路径组与传统治疗组的住院天数和费用变异系数比较分析(%)

2.3 临床路径组与传统治疗组住院患者的满意率和 JOA评分改善率比较分析 由表 4可见,临床路径组腰椎间盘突出症住院患者的满意率(97%)高于传统治疗组(90%),且差异具有统计学意义。临床路径组腰椎间盘突出症住院患者的JOA评分改善率(81%)高于传统治疗组(69%),且差异具有统计学意义。因此,可以认为临床路径的实施有效提高了腰椎间盘突出症患者的满意率和 JO A评分改善率。

2.4 临床路径的变异分析 在实施临床路径的 128例腰椎间盘突出症住院患者中,有 26例发生了变异。从变异结果的性质来看,3例属于正性变异,即计划好的诊疗服务项目或结果提前进行或完成;23例属于负性变异,即计划好的诊疗服务项目或结果推迟进行或完成。从变异产生的原因来看,3例正性变异中,1例主要因为患者为青年男性,身体素质好,术后积极配合康复训练,提前出院;2例主要因为患者来自农村,家庭经济状况较差,自行要求减少化验项目和提前出院。在 23例负性变异中,4例主要因为医院内参与临床路径的相关科室之间出现了沟通障碍,致使患者不能按计划出院,致使住院时间延长;11例主要因为患者年龄较大、身体素质较差导致增加诊疗服务项目,住院时间延长;4例主要因为医护人员未严格按照临床路径表的内容为患者实施医疗、护理等;4例主要因为患者本人主动要求增加临床路径外的检查化验项目和药物种类。

表4 临床路径组与传统治疗组的患者满意度与 JO A评分比较(%)

3 讨 论

3.1 临床路径的实施能有效降低住院天数和住院费用 理论表明,临床路径的实施可以提高诊疗工作的规范性和合理性,减少不必要的诊疗服务项目,从而提高医疗服务效率,最终实现改善医疗质量和控制医疗费用的目的[1]。本研究表明,腰椎间盘突出症临床路径的实施有效缩短了住院天数,且有效降低了住院费用。

3.1.1 临床路径对住院天数的影响 腰椎间盘突出症临床路径实施以后,医护人员提供的诊疗服务规范性得到了加强,患者的术前准备时间和术后恢复时间得以缩短,而且变异程度也显著下降。临床路径的实施减少了医护人员诊疗服务工作的随意性,医疗行为更加规范、合理。此外,医院通过临床路径的实施使人力资源的配置更加合理,比如主管医师之间更加合理分配收治患者的数量以及不同病情严重程度的患者比例,有效避免了人力资源的浪费,提高了工作效率,缩短患者的住院时间,提高病床周转速度。

3.1.2 临床路径对住院费用的影响 研究发现,临床路径实施后,住院费用及各项费用大大下降,而且由于临床路径对各个诊疗环节的严格控制,住院费用的变异程度也明显降低,表明了临床路径的实施可以实现降低医疗费用的作用。进一步研究发现,临床路径组药品费用的减少,主要原因是本院采取了多种措施控制医生的不合理用药行为,患者在住院期间严格按照卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗生素,使得药品费用得到了大幅度下降。另外,临床路径组患者住院期间检查检验费用的下降主要因为只是部分检查化验项目移到了住院前完成,而术前的常规检查化验并没有减少。这样一来,就减少了患者在住院期间的等待手术天数,从而缩短了住院天数,提高了病床周转效率。因此,临床路径的实施既降低了住院检查化验费用,又缩短了术前检查时间,提高了诊疗效率。临床路径组患者手术费用的减少主要是因为减少了一次性手术耗材,同时也选择了最合适、最有效的麻醉方式,从而有效控制了麻醉费用,使手术总费用明显降低了。

3.2 临床路径的实施可以有效提高医疗质量 研究发现,临床路径的实施提高了 JO A评分改善率,说明临床路径提高了医疗质量。临床路径的实施充分体现了循证医学的理念,遵循了持续医疗质量改进的管理原则。因此,临床路径的实施保证了诊疗服务的前瞻性、科学性、系统性和整体性[2]。临床路径实施后,使医护人员的诊疗工作有章可循,它可以提醒医护人员什么时间应该做什么,怎样做,有利于提高医疗质量,减少医疗差错现象的发生。

3.3 临床路径的实施可以有效改善患者满意度 临床路径实施以后,护士为进入路径的每位住院患者发放了“患者版临床路径”,使患者清楚地了解了全部的治疗、护理工作,以及患者家属应如何配合医护工作。这样一来,大大提高了患者及家属在治疗、康复过程中的主动参与能力,使患者能主动参于医护人员的治疗和护理工作,有效消除了患者的紧张情绪,维护了患者对诊疗工作的知情权,也较好地发挥了对医疗全过程的监督作用。在诊疗过程中,如遇到特殊情况,需在治疗方案上稍做调整,医护人员将变异情况及时告知患者,及时与患者沟通和交流,从而达到了提高患者满意度的目的[3]。

3.4 应重视和处理临床路径实施中的各种变异 理论和实践表明,在临床路径实施过程中,发生各种变异是很正常的现象。需要注意的是,一定要重视记录、分析和处理临床路径实施中的各种变异[4]。患者一旦发生了变异,医护人员一定要及时、完整的记录变异情况,且要召开相关人员会议,分析变异性质和变异产生的原因。针对正性变异,要找出其合理性并作为改进临床路径的主要依据。负性变异应详细分析原因,根据变异产生的原因分成可控和不可控变异两类,并针对可控变异提出有效的控制措施,避免类似情况再次发生。

3.5 本文采用分析方法的适用性及局限性分析 本研究发现临床路径的实施导致住院患者的住院天数和住院费用变异程度下降,方差齐性检验表明临床路径组与传统治疗组的住院天数和住院费用的方差不齐,卢[1]、齐德广[5]、夏燕玲[6]等人的多项研究也有同样发现,这也意味着两组的假设检验不能采取两组独立样本的 t检验,需要应用t′检验。然而卢、齐德广、夏燕玲等人在各自的研究中,均错误地采用了两组独立样本的 t检验来比较临床路径组和非临床路径组的住院天数和住院费用。本研究采用了 t′检验,得到的结果和结论更加科学可靠。

由于本院骨科于 2010年 7月开始试行椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的临床路径,凡是符合临床路径纳入和排除标准的住院患者基本上都应用了临床路径,所以较难找到具有可比性的同期对照病例。因此,本研究采用了历史对照的研究方法,但由于历史对照研究方法固有的缺陷,导致本研究的效度受到一定挑战。为了更科学的评价椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症临床路径的实施效果,如果条件允许,尽可能采取随机对照实验设计类型。

[2] 秦杰,李振宇,李丽霞.腰椎间盘突出症后路椎间盘镜手术临床路径的开发研究 [J].中医研究,2007,19 (7)：11-13.

[3] 邓玉宏,王忠,马利.腰椎间盘突出症椎镜手术临床路径实施后患者满意度变化的研究 [J].农垦医学, 2010,2(4)：330-332.

[4] 韩荣云.临床路径管理模式在腰椎间盘突出症患者中的应用 [J].山东医药,2005,45(15)：64.

[5] 齐德广,秦银河,李书章.临床路径在部分腰椎间盘突出手术患者中的应用[J].中国医院,2003,7(3)：32-33.

[6] 夏燕玲.临床路径在腰椎间盘突出症手术治疗患者中的应用效果评价[J].齐齐哈尔医学院院报,2011,32 (17)：2876.