16例颈髓椎管内肿瘤并截瘫患者的围手术期护理

徐伟莉

（天津市环湖医院，天津 300060）

脊髓是中枢神经系统的一部分，位于脊柱后方的椎管内，呈圆柱形，上端与延髓相连接，下端止于圆锥。脊髓作为低级神经中枢的主要功能为完成低级反射与传导神经冲动。脊柱椎管内肿瘤为临床发病率较低的疾病（2.5～10）/10 万〔1〕。颈髓椎管内肿瘤对患者往往造成临床症状，包括四肢麻木、无力、大小便功能下降，甚至截瘫。截瘫是颈髓椎管内肿瘤的一种严重并发症，手术是治疗此病的唯一有效的方法，而围手术期及术后的护理是患者术后康复过程中的关键环节〔2〕。

1 临床资料

2008年5月至2010年5月我院收治颈髓椎管内肿瘤16例。男8例，女8例；年龄31～65岁。病史1个月至2年；脊髓内肿瘤3例，均为室管膜瘤，脊髓外肿瘤13例，其中脊膜瘤7例，神经鞘瘤5例，血管瘤1例。脊膜瘤及神经鞘瘤病史较长，平均8个月，而室管膜瘤及血管瘤病史较短，平均2个月。临床表现为肿瘤所在部位神经组织及以下平面的感觉障碍、运动障碍、反射障碍、植物神经功能障碍。主要有肢体麻木、感觉减退、二便障碍及肢体瘫痪等。16例患者均在全麻下行颈椎后正中入路椎板减压椎管内肿瘤探查切除术。手术后无伤口感染、压疮、大小便功能障碍。4例术前即不完全截瘫的患者术后症状好转，生活部分自理，6例患者有下肢麻木感，生活完全自理，1例出现呼吸抑制情况，经呼吸机辅助呼吸1天后脱机，好转出院，其余患者均恢复良好。

2 护理

2.1 心理护理 术前指导是使患者认识疾病，建立康复信心的重要因素。患者因对椎管内肿瘤病变以及截瘫的恐惧而产生极大的心理压力，对手术后的治疗效果过于悲观或期望值过高。针对患者心理特点，护理人员进行有效的疏导，向患者及其家属讲解手术的目的、麻醉方式、手术方法、术后注意事项以及可能出现的并发症。使患者树立战胜疾病的信心，使其主动配合治疗及护理，争取早日康复。

2.2 呼吸系统功能锻炼及护理 指导患者进行深呼吸、吹气球及有效咳痰等练习，深呼吸:指导患者深呼吸，每日3次，每次15～20 min。吹气球:嘱患者尽力吹大气球，每日早中晚各1次。有效咳痰:指导患者连续小声咳嗽，将痰液咳至咽部后用力咳出。由于患者卧床进食，易发生误吸，加之咳嗽、吞咽反射较差，呼吸道分泌物不易排出，易患坠积性肺炎而影响呼吸功能。为了防止肺部感染，定时翻身拍背，拍背时5指并拢由下向上，由外向内进行叩击，力度适中。按时雾化吸入促进分泌物排出，同时鼓励患者做深呼吸、有效咳嗽、吹气球等练习，增加肺活量。

2.3 观察生命体征 颈椎椎管内肿瘤累及颈髓时可致延髓呼吸中枢受刺激而发生呼吸抑制，也可因肋间神经、膈神经功能受损而致呼吸肌乏力，引起呼吸困难。故术后常规备呼吸机并密切观察患者的呼吸变化、监测血氧饱和度。每20 min巡视病房1次并记录，生命体征平稳后，每1 h巡视记录1次。截瘫患者因失去相应节段交感神经支配，汗腺功能丧失，体温调控能力降低，出现体温异常，多表现为持续高热。对这类患者可采用冰毯冰帽等物理降温措施，同时补充足够的水电解质。本组4例患者出现高热，经物理降温和补充水电解质2～3天后体温降至正常。本组1例出现呼吸抑制情况，经呼吸机辅助呼吸1天后脱机，好转出院。

2.4 引流管的观察 患者术后均会出现不同程度的脑脊液漏。护理过程中注意保持引流管的通畅，特别注意引流液的颜色、性质以及引流量并做好记录，发现引流液为持续血性液或清亮脑脊液过多等异常时应及时报告医生，查找到病因后给予相应处理。本组16例患者中术后引流液均为淡血性液，30～70 mL，术后第2天拔除引流管并缝合引流管切口。

2.5 皮肤护理 截瘫患者因为截瘫平面以下神经功能障碍致肌肉的神经营养供应差，极易发生肌组织的营养不良而致骨突起部位的压疮〔3〕。术后按时且正确的翻身对于患者尤为重要，可以减轻患者疲劳不适感，减少压疮发病率。2 h翻身1次，保持床单位清洁、平整、干燥。由于术后患者脊柱稳定性下降，翻身时要保持头、颈、躯干所在的轴线不能扭曲。以免造成患者脊髓损伤及其它不适。截瘫患者由于下肢体温感觉丧失，对冷热刺激的耐受力较正常人高，故不可使用热水袋保暖，为患者擦洗时要注意水温不可过高，防止烫伤。为了增加患者的舒适感且防止压疮的发生，使患者处于良肢位，侧卧时使髋关节、膝关节屈曲，两腿间垫一小软枕。本组患者均未出现压疮及烫伤等。

2.6 生活护理 截瘫患者由于长期卧床，肠蠕动减慢，加之肛门括约肌不协调，常发生便秘。对患者采用科学合理的饮食，适当增加粗纤维食物，必要时加用通便药或采用甘油灌肠剂帮助患者排便。在患者进餐1 h后，顺时针以手掌按摩全腹3～5 min，按摩腹部以促进肠蠕动。脊髓损伤后，由于失去大脑及低级中枢控制，使排尿功能紊乱或丧失。患者不能控制排尿，而且膀胱内残留尿液多，容易引起泌尿系统感染。训练患者排尿功能，留置尿管每4 h开放1次，输液患者可根据尿量多少2～3 h开放尿管1次，以排空膀胱，维持膀胱功能。拔除尿管后，定时按摩膀胱，控制排尿。可由轻到重，从下腹部慢慢向下推按，直至膀胱内尿液全部排出。为防止尿路感染，鼓励患者多饮水，每日2000 mL，每日进行会阴冲洗。

2.7 防止血栓形成 针对老年体弱长期卧床的截瘫患者，预防血栓的关键是增加身体的活动量，身体活动时，体内各系统新陈代谢速度加快，血液流动的速度也加快；而且身体活动时，各部位的肌肉也随之收缩和舒张，肌肉的运动可挤压位于肌肉之间的血管，起到给血管加压，促进血液流动的作用，使血液不因为流速过慢而产生血栓。被动活动患者肢体各关节，按摩四肢肌肉，做理疗等可防止血栓的形成。我科采用抗血栓泵预防下肢静脉栓塞，每天治疗2 h，本组患者住院期间无栓塞发生。

2.8 肢体功能锻炼 首先要向患者解释肢体功能锻炼的意义及注意事项，取得患者的合作，调动患者自身的积极性，循序渐进，不能操之过急，以免引起意外。根据患者功能障碍的不同及病变部位鼓励其进行主动锻炼，或协助其被动锻炼，注意将瘫痪肢体放置功能位，以防肢体发生肌肉萎缩及关节挛缩畸形〔4〕。 对瘫痪肌予以按摩揉捏，对拮抗肌予以安抚性按摩使其放松。对肢体大小关节作屈伸、旋转、内收、外展等活动锻炼，每天 3～4 次，每次 30 min〔5〕。 使用软枕支垫，使踝关节保持功能位置，防止足下垂。在帮助患者进行被动锻炼的同时，指导患者对健侧进行主动锻炼。本组16例患者中12例术后可主动运动，病情稳定后及时行康复锻炼，预后较好。4例不全性截瘫患者术后行被动康复治疗，出院时截瘫症状较入院时明显好转，未出现肌肉萎缩及关节挛缩畸形等并发症。

3 体会

颈髓椎管内肿瘤患者严重者易致截瘫。手术是治疗此病唯一有效的方法，术前给予心理护理，建立康复信心并指导患者进行呼吸系统的锻炼，术后严密观察患者的生命体征及引流管的情况，做好皮肤护理、生活护理，加强肢体功能锻炼，使患者恢复肢体功能，尽快做到生活完全自理。

〔1〕杨树源，只达石.神经外科学 ［M］.北京:人民卫生出版社，2008.1212

〔2〕袁芳,李会川,王来喜.心理护理对脊髓型颈椎病手术疗效的影响［J］.中医正骨，2010，22（6）:78

〔3〕王学红，胡迎娣，张敬.水胶体敷料防治压疮的临床观察［J］.实用临床医药杂志,2009，22:91

〔4〕彭爱芝.208例中风恢复期患者的中医护理 ［J］.天津护理，2008，16（5）:285

〔5〕周冬青，陈翠芳.护理干预对脑卒中患者生活质量的影响［J］.中华现代护理学杂志,2010，6（11）:970