急性闭合性跟腱断裂高频超声与低场MRI诊断价值的比较

王丽华

（青岛市骨伤医院影像中心，山东 青岛 266021）

跟腱损伤临床上较常见，分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤易引起重视而得到及时诊断和处理，而闭合性损伤则更多地依赖检查仪器，而超声与MRI是较常用的检查方法。目前国内外文献对超声及MRI诊断跟腱断裂分别做了一些研究，但对二者诊断价值的比较则报道较少。本文旨在探讨两种检查方法对跟腱断裂的诊断价值比较，以期对临床提供更多帮助。

1 材料与方法

1.1 一般资料

88例中男64例，女24例，年龄18～61岁，平均为37.7岁，病程为0.5 h～3 d，均为外伤后就诊。将52例经手术或临床综合诊断确诊为跟腱断裂（左跟腱断裂25例，右跟腱断裂27例）的作为病例组，其余36例无跟腱断裂的作为对照组。

1.2 仪器与方法

超声仪器：Siemens SONOLINE Premier Kit彩色超声诊断仪，10 MHz线阵电子扫描探头，俯卧位常规对跟腱处进行纵行及横断扫描。

MRI：采用美国GE公司SIGNA GOLD 0.2T永磁型磁共振扫描仪，膝关节线圈，常规行矢状面T1WI（TR/TE=440 ms/ 17 ms）、T2WI（TR/TE=3 100 ms/112 ms）、STIR（TR/TE=3 300 ms/ 23 ms），横断面 T1WI（TR/TE=440 ms/17 ms）、T2WI（TR/TE=3 100 ms/112 ms），层厚4 mm，层间隔1 mm进行扫描。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件，用2×2交叉分类资料表计算敏感性、特异性及准确性等。

2 结果

2.1 超声检查结果

本组52例跟腱断裂中，有42例超声诊断为部分或完全断裂，其中38例跟腱连续性中断，断裂处为低或无回声，残端腱组织明显增粗，结构模糊，回声不均，周围软组织肿胀，可见低或无回声血肿区。挤压小腿三头肌可见到断端裂隙增宽，近端腱组织向近侧移动，而远端腱组织无明显运动，松开后近端腱组织又恢复原来位置。4例诊断为部分断裂，表现为跟腱增粗，撕裂处正常腱纤维结构消失，层次模糊，其内回声不均匀，可见小片状低回声血肿。超声检查结果见表1。

表1 闭合性跟腱断裂的超声检查结果

2.2 MRI检查结果

本组52例跟腱断裂中有50例诊断为完全断裂或部分断裂，其中38例矢状位扫描显示跟腱完全中断，边缘不整，断端挛缩分离、扭曲呈马尾状或杵状，横轴位扫描跟腱增粗，前后径增大呈圆柱状，其内见不规则T2WI高信号，压脂像呈高信号，近侧肌肉及踝关节后方软组织肿胀，见条片状或大片状长T1、长T2信号，压脂像呈高信号。另有12例矢状位显示跟腱局限性增粗，其内见条片状T2WI高信号，横轴位见跟腱内部斑片状等长T1、长T2信号，压脂像呈高信号。MRI检查结果见表2。

表2 闭合性跟腱断裂的MRI检查结果

3 讨论

3.1 发病机制

跟腱是人体最强大的肌腱，由肌腱肌肉结合部、肌腱部、肌腱跟骨结合部3部分组成。据文献报道，跟腱断裂最常见的部位为跟骨附着处以上2～6 cm，因此段最狭窄，血供又少，营养差而最易发生断裂[1-3]。跟腱断裂大部分见于急性外伤，少部分由于长期慢性劳损、炎症等引起跟腱变性，在偶然外力下发生断裂。

3.2 超声表现

正常跟腱表现为纵行带状均匀较强回声，层次清楚，边缘光滑。横断扫描见上段圆形、中下段椭圆形较强回声。跟腱完全断裂时正常腱组织较强回声中断，代之以无回声或低回声区，也可为强回声或不均质回声，残端不规则，层次模糊，近侧肌肉内及周围软组织见低回声水肿区（图1，2）。捏小腿三头肌可以清楚观察到近侧断端回缩所致的间隙增宽，松开肌肉后断腱又恢复原来状态。部分断裂时跟腱可轻度或明显增粗，其内回声减低，层次模糊，腱边缘不光滑，结合病史可做出诊断（图3，4）。本组超声诊断38例完全断裂与手术或临床综合诊断一致，准确率为100%。另有10例漏诊及10例误诊，均为部分断裂病例，究其原因，漏诊主要为病人症状轻，检查时图像无明显改变或者因为观察者对位于肌肉跟腱结合部腱纤维的轻微断裂认识不足所致。误诊原因多样，慢性跟腱炎为主要误诊对象，炎性腱纤维回声异常加之有外伤史而容易误诊为跟腱部分断裂，另外陈旧性跟腱损伤修复后的瘢痕组织回声紊乱，再次外伤后伴周围血肿而易误诊为跟腱再次断裂，手术为“金标准”，可以区分新鲜或陈旧跟腱损伤。

3.3 低场MRI表现

由于对软组织具有较高的密度分辨率及多平面成像等诸多优点，MRI已广泛应用于跟腱损伤的评价和诊断。高场强MRI价格昂贵，禁忌多，主要用于大中型医院，而对于一些专科医院或基层医院，低场强MRI仍被广泛使用。大量观察发现，只要线圈适合、软件强大，低场强MRI仍可获得与高场强MRI质量较近的跟腱图像，而且价格相对低廉，禁忌相对较少，是观察跟腱断裂较好的检查方法。

跟腱完全断裂主要于矢状位观察，表现为跟腱连续性中断，断端回缩，形态多样，呈扭曲状、杵状、扫把状（图5），腱边缘模糊，腱内见片状高信号，断裂间隙内见血肿或积液，在T2WI及脂肪抑制序列形成鲜明的信号对比，而T1WI序列表现为跟腱及周围软组织肿胀，呈弥漫性等或稍长T1信号，断端有时界限不明显。近端腓肠肌肿胀，其内呈片状或“鱼鳞状”长T2WI高信号（图6）。横轴位扫描可见正常扁圆形跟腱明显增粗呈圆形或椭圆形，其内见不规则等T1WI、长T2WI信号，脂肪抑制序列呈明显高信号。部分断裂时跟腱连续性尚完整，腱内见片状等T1WI、长T2WI信号，脂肪抑制序列呈明显高信号。

本组52例跟腱断裂中，MRI诊断38例完全断裂，正确率100%，14例部分断裂中有2例漏诊及2例误诊。2例漏诊患者均为外伤后部分断裂，初查时跟腱信号无明显异常，短期复查时观察到跟腱内异常点片状高信号，行石膏固定5周后复查，跟腱稍粗，腱内高信号消失。2例误诊中1例为陈旧性跟腱断裂外伤后MRI检查诊断为再次断裂，手术证实为瘢痕组织。另1例为跟腱内见细线状稍高信号影，诊断为部分断裂，多次随访复查发现该征象为正常现象，可能与部分腱纤维在磁场中产生的魔角效应有关，观察者需仔细辨别。

3.4 高频超声与低场MRI比较

本组52例急性闭合性跟腱断裂中，无论是敏感性、特异性还是准确性，超声均低于MRI。对于跟腱完全断裂，二种方法无明显差异，对于部分断裂，超声较MRI受主客观因素影响较大，漏误诊率相对较高。在观察范围及深度上MRI也具有更大优势，还能观察到X线及超声无法显示的相邻骨的骨挫伤、深部肌肉挫伤，综合反应受损程度及范围，为临床提供更多信息，制定治疗方案，减少并发症。缺点是不能实时动态观察，而且价格相对较高。超声检查方便快捷、价格低廉，还能实时动态，尤其对于随访复查更为易行。缺点是受主、客观因素影响较大，比如体厚、断裂部位、周围血肿等客观因素及观察者扫描方式及经验等主观因素，在部分断裂时漏误诊率相对较高。因此超声作为简便易行的检查手段用于急性闭合性跟腱完全断裂的筛查是可行的，对于跟腱部分断裂需要结合MRI进一步确诊，二者结合对于闭合性跟腱断裂的早期诊断、早期治疗及随访复查有很大帮助。

[1]Harry B,Skinner.Current diagnosis treatment in orthopedics[M]. Irvine:McGraw-Hill,1998:469.

[2]张茂.跟腱完全断裂一例误诊[J].临床误诊误治，2007，20（2）：9.

[3]陈伟，陆明，王建，等.磁共振成像在闭合性跟腱损伤诊断中的价值[J].中华创伤骨科杂志，2006，8（4）：342-344.