神经鞘瘤伴脊柱骨破坏的影像表现

张立华，袁慧书

（北京大学第三医院放射科，北京 100191）

神经鞘瘤是椎管内最常见的一种良性肿瘤，主要起源于背侧神经根的外周神经鞘膜。肿瘤绝大多数位于髓外硬膜下，硬膜内外、硬膜外相对少见，位于髓内及骨内的更少见。本组4例肿瘤位于硬膜内外，2例肿瘤位于骨内，据文献报道，骨内神经鞘瘤占原发骨肿瘤<0.2%[1]。3例肿瘤位于硬膜外，有学者报道硬膜外神经鞘瘤占椎管内神经鞘瘤的9.6%～16%[2-3]。神经鞘瘤一般生长缓慢，可对邻近骨质产生压迫性骨破坏，表现为椎体或附件膨胀性、溶骨性骨质破坏相对少见。CT可准确评估肿瘤骨质破坏情况，同时结合MRI信号特点分析，对肿瘤的准确诊断有重要意义。本文回顾性分析经手术病理证实的9例伴明显脊柱骨质破坏的神经鞘瘤的CT和MRI影像学表现进行分析，以提高对脊柱神经鞘瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007年8月—2011年4月经病理证实的65例神经鞘瘤，其中9例伴明显脊柱侵犯（指除椎体受压、椎间孔扩大等征象外，伴脊柱椎体和/或附件明显骨质改变，主要表现为膨胀性、溶骨性骨质破坏），分析此9例患者的临床及影像资料，女4例，男5例，年龄（51.71±17.54）岁。所有患者均进行CT和MRI平扫及增强检查。

1.2 CT扫描

9例患者均进行平扫及增强扫描，采用GE Light Speed 64排螺旋CT，层厚4 mm，螺距1，增强扫描采用含碘的非离子型造影剂，采用高压注射器注入，流速3 mL/s，剂量2 mL/kg体质量。

1.3 MRI扫描

9例患者均进行平扫及增强扫描，采用Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T超导型磁共振仪，患者仰卧位，采用体部相控阵线圈。常规扫描：矢状位TSE T1WI（TR/TE 550ms/11ms）、 TSE T2WI（TR/TE 2800ms/109 ms）、T2反转回复序列（TR/TE 3440 ms/102 ms，TI 200ms），FOV 280mm；轴位 T2me2d（TR/TE 504ms/14ms），FOV 160mm；层厚 3mm，层间距 0.3mm。 增强扫描：经肘静脉手推注射对比剂钆喷替酸葡甲胺注射液（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg，速率 2 mL/s，行 TSE T1压脂轴位（TR/TE 713 ms/12 ms）、冠状位（TR/TE 600 ms/11 ms） 及矢状位（TR/TE 600 ms/11 ms）扫描，层厚4 mm，层距0.4 mm。

1.4 图像分析

2名放射科医生分别独立阅片，CT观察肿瘤部位、范围、大小、形态、骨质破坏部位及类型、椎间孔及椎管改变。MRI观察肿瘤信号特点、脊髓及马尾神经受压情况，同时观察肿瘤增强特点。

2 结果

2.1 临床表现

2例患者以颈痛就诊，4例以胸背疼就诊，2例以下肢麻木或疼痛就诊，1例无明显临床症状。

2.2 肿瘤CT特点

①肿瘤部位：3例位于颈椎，分别位于C1、C5和C7；4例位于胸椎， 其中 1例位于 T2，2例位于 T7，1例位于T10；2例位于腰骶椎管内，分别位于L5～S3、L5～S4。

9 例肿瘤中，2 例肿瘤位于骨内（C5，T10），3 例位于硬膜外（C1，C7，T7横突），4 例位于硬膜内外（T2、T7、L5～S3、L5～S4）。

②肿瘤大小及形态特点：9例肿瘤均呈分叶状；肿瘤边界均较清晰；肿瘤体积大小差异较大，最大者位于L5～S4水平，肿瘤体积10.2 cm×11.2 cm×8.0 cm。

③肿瘤骨质破坏部位及类型：8例均表现为椎体和/或附件骨质膨胀性骨破坏，1例骨质膨胀不明显；位于C5、C7、T10的肿瘤内可见残存骨嵴（图1～3）；位于C7和T2的肿瘤周边可见硬化边；肿瘤周围骨壳均不完整；位于C5和T10均伴脊柱压缩骨折。

④椎间孔及椎管改变：4例可见椎间孔扩大，位于C5、C7水平者可见左侧椎间孔扩大；位于T2者伴右侧椎间孔扩大，T10者左侧椎间孔扩大；2例位于腰骶管者均可见腰骶管及骶孔扩大（图4～6）。

⑤肿瘤与邻近结构关系：C1和C5左侧椎动脉呈包绕改变。位于T2水平肿瘤突向胸腔。

2.3 肿瘤MRI特点

①信号特点：总体特点呈不均匀信号；T1WI均呈等或稍低信号；8例T2WI呈混杂信号，1例相对均匀（位于T7右侧横突者T2WI呈均匀稍高信号）：3例椎体及附件呈高信号，椎体内见条状低信号（图7～10）；5例呈混杂信号；其中3例内可见短、5例可见更长T2信号影。

②继发改变：5例肿瘤内见明显囊变。

图4～6 男，53岁。L5～S4神经鞘瘤。CT轴位骨窗（图4）、软组织窗（图5）及矢状重建骨窗（图6）显示双侧骶孔明显扩大，伴骶骨膨胀性、溶骨性骨质破坏，骶骨前方骨皮质不完整，肿瘤向前突向盆腔，肿瘤内部可见残存骨影。Figure 4～6.Schwannoma from lumbar 5 to sacrum 4 in a 53-year-old man.CT axial image with bone window setting（Figure 4)and soft tissue window setting（Figure 5),and sagittal reformatted images with bone window setting（Figure 6） show bilateral sacral foramens significantly expanded with expanding osteolytic bone destruction of sacrum.The tumor protrudes into the pelvic cavity with incomplete cortex of the sacrum.The remnants of bone are visible within the tumor.

③脊髓和马尾神经受压情况：C5、T2、T7、T10水平脊髓不同程度受压移位伴水肿；2位于腰骶段者马尾神经受包绕。

④增强扫描：肿瘤强化不均匀，实性部分呈中等至明显强化（图11～13）。

2.4 影像诊断结果

2例误诊为骨巨细胞瘤，1例误诊为脊索瘤，1例误诊为室管膜瘤，1例误诊为脊膜瘤，1例误诊为血管源性肿瘤，3例误诊为神经源性肿瘤。

3 讨论

图11～13 男，53岁。L5～S4神经鞘瘤。盆腔及L5～S4水平椎管内见一巨大、不规则分叶状占位，矢状位TSE T1WI呈等、低信号（图 11）；矢状位TSE T2WI呈混杂信号（图 12）；轴位增强扫描肿瘤可见明显不均匀强化，其内见强化减低区（图13）。Figure11～13.Schwannoma from lumbar 5 to sacrum 4 in a 53-year-old man.A large irregular lobulated mass is seen in the pelvic cavity and L5～S4spinal canal.On sagittal T1-weighted TSE MR images(Figure 11),the mass shows isointense relative to the normal spinal cord.On sagittal T2-weighted TSE MR images(Figure 12),the lesion shows heterogeneous signal.On postgadolinium axial T1WI image(Figure 13),the lesion shows marked heterogeneous enhancement.

脊柱的神经鞘瘤起源于包括马尾神经在内的脊神经根，以颈椎和下腰椎发病率最高。以疼痛起病最常见。约70%～75%肿瘤位于硬膜下，约10%～15%位于硬膜内外，约15%位于硬膜外，髓内及骨内的神经鞘瘤少见，不足1%。神经鞘瘤可引起骨破坏，主要表现为邻近椎体受压伴椎间孔扩大，引起明显脊柱骨破坏的相对少见[4]，本研究对9例分别位于骨内、硬膜内外及硬膜外、伴脊柱明显骨破坏的神经鞘瘤CT及MRI表现进行回顾性分析，以提高对此肿瘤认识。

从肿瘤发生部位来看，脊柱各节段均可见肿瘤，颈椎3例、胸椎4例、腰骶椎2例，文献报道发生在颈椎伴骨破坏相对少见[5]，而位于腰骶椎的伴骨质破坏的相对常见。主要由于腰骶部空间较大，且临床症状不典型，出现症状时肿瘤体积往往较大，往往会伴发骨质破坏。从肿瘤形态特点来看，不论肿瘤位于颈胸椎还是位于腰骶椎，肿瘤边界均比较清晰，呈分叶状，由于肿瘤沿神经根生长往往伴椎间孔或骶孔扩大，2例位于腰骶椎者肿瘤均伴骶孔扩大，骶孔扩大提示肿瘤为神经源性肿瘤。同时肿瘤内部无明显钙化，可与腰骶部脊索瘤鉴别。而位于颈胸椎者4例伴椎间孔扩大，3例不伴椎间孔扩大，主要与肿瘤发生部位有关，其中3例肿瘤位于硬膜外，位于硬膜外的肿瘤往往容易造成椎间孔的扩大。

从骨质破坏的类型来看，9例肿瘤中8例均表现膨胀的溶骨性骨破坏，且骨质破坏的范围相对广泛，7例位于颈胸椎的肿瘤中6例椎体和附件可见同时累及。2例位于腰骶椎的肿瘤由于腰骶管空间相对较大、肿瘤体积较大，肿瘤累及范围更广泛，分别从L5延伸至S3和S4水平。

由于肿瘤膨胀性生长往往造成肿瘤周围骨壳不完整，本组无一例具有完整骨壳。提示伴明显骨破坏的神经鞘瘤侵袭性可能较强，可向椎体内明显侵犯并突破骨皮质限制而造成骨壳不完整。另有2例肿瘤位于骨内，为罕见的骨内的神经鞘瘤，肿瘤侵犯椎体造成椎体明显膨胀性、溶骨性骨破坏并突破椎体骨皮质，骨内神经鞘瘤发生率极低[6-7]，占原发骨肿瘤<0.2%，且主要以累及长骨和下颌骨多见，发生在脊柱的目前仅有9例报道，可能与骨内感觉神经少有关[8]。骨内神经鞘瘤需与骨巨细胞瘤的鉴别，无论从骨质破坏的部位、形式均与骨巨细胞瘤相似，需结合MRI信号特点进行鉴别，T2WI骨巨细胞瘤呈稍低信号，而神经鞘瘤信号呈不均匀高信号；骨巨细胞瘤一般不伴椎间孔扩大，而神经鞘瘤容易伴椎间孔的改变。

伴脊柱骨侵犯的神经鞘瘤肿瘤MRI信号一定特点，总体来说肿瘤信号不均匀，主要由于肿瘤易出血坏死及囊变。T1WI肿瘤呈不均匀低信号，T2WI以混杂信号为主，内见短、等低及长T2信号影，短T2信号主要与肿瘤内部出血或残存骨有关，长T2信号主要与肿瘤内部的囊变坏死有关，2例位于腰骶部及位于T2水平的体积较大的肿瘤囊变坏死较明显；3例呈长T2高信号，椎体内见条状低信号，主要由于残存骨小梁或骨嵴导致[9-10]。同时所有肿瘤内部可见或多或稍少的等信号区，分析其病理基础可能为肿瘤内部Antoni A区结构。增强扫描不仅可对肿瘤血供情况进行评估，同时对提示诊断有一定意义，主要由于神经鞘瘤缺乏血-脑屏障，肿瘤强化往往比较明显且以不均匀强化为主，实性部分呈中等至明显强化。

CT和MRI均可评估肿瘤向邻近结构的侵犯范围，1例位于胸椎者肿瘤突向胸腔，1例位于腰骶椎者肿瘤突破骨质向盆腔内延伸。MR同时可对脊髓受压移位情况可进行评价，位于 C5、T2、T7、T10水平者肿瘤向椎管内延伸伴脊髓不同程度受压移位，脊髓水肿，引起患者感觉或运动障碍。2例位于腰骶段马尾神经呈受包绕或移位。

总体来说伴脊柱骨侵犯的神经鞘瘤呈分叶状、以膨胀性、溶骨性骨质破坏为主。T2WI呈混杂信号，增强扫描呈不均匀强化。

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