超声造影对急性胰腺炎分级诊断的临床意义

杨 浩，尹家保，周素芬，吕瑾玉，钟 静，甘 玲，安 鹏

（湖北医药学院附属襄阳医院超声影像科，湖北 襄阳 441000）

急性胰腺炎（AP）是临床常见的急腹症。分为轻型（MAP）和重型（SAP）两型[1]。轻型易于治疗，重型病情凶险，病死率高，是目前外科急腹症中最棘手的疾病之一[2]。早期评价和鉴别诊断急性轻型胰腺炎和急性重型胰腺炎，对临床治疗有很大的帮助[3]。本研究拟探讨超声造影（CEUS）对AP分级诊断和坏死程度判断的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2011年1月—2012年6月在我院普外科或消化内科诊断为AP住院患者56例，男34例，女22例，年龄18～84岁，平均49.22岁。主要临床表现为急性发作的剧烈的持续性上腹痛，恶心呕吐，可有发热，重者有低血压和腹膜炎体征。化验检查，血尿淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。影像学胰腺有或无形态学改变。所有患者均在发病72 h内行增强螺旋CT检查和实时CEUS。

1.2 仪器与方法

采用Philips IE22彩色多普勒超声诊断仪，具有对比脉冲序列（CPS）成像功能，采用腹部探头C1～5，频率1～4 MHz，超声造影剂为声诺维Sono Vue，采用常规上腹部超声检查，适当加压，保证胰腺及周围组织显示满意，否则放弃超声造影检查。当声像图显示清楚时，启动CPS，行低机械指数（MI 0.1～0.2）实时超声造影检查。经患者左肘静脉快速注射2.4 mL Sono Vue混悬液后，随即再推注5 mL生理盐水。在注射造影剂同时启动超声仪内置计时器，实时不间断地观察胰腺及周围的造影增强模式。

CT检查使用Siemens Sensation 64螺旋CT扫描机，其增强扫描用造影剂为Ultralist。CT由两位有经验的医师双盲阅片，超声则固定二位有丰富经验的超声医师行常规彩色多普勒及超声造影检查，并做最后诊断。两者诊断标准为Balthazar分级标准（表1）[4-5]。AP 分级标准：A，正常胰腺；B，胰腺增大；C，胰腺和或胰腺周围的炎症；D，单个的胰腺周围积液；E，两个或两个和（或）腹膜后的积气。严重性得分的结果，分成3个等级（0～3分，4～7分，7～10分），分值越高，预后越差。

表1 AP分级标准CT或超声严重指数（CTSI或USSI）

1.3 统计学分析

所有的数据进行统计学处理。应用SPSS 11.5统计学软件包，运用二种检测方法检测结果－效性的假设检测法，kappa值0.61～0.80表示较好一致性，0.81～1.00之间极好一致性，P＜0.05无显著差异，具有良好一致性。

2 结果

本组56例患者，32例为SAP，24例为MAP，其超声造影与增强CT的结果分级对照见表2。

两者比较其一致率（P0） 为 0.875，kappa值 0.815，χ2值23.59，P＜0.005。两者具有较高的一致性，无明显差异。

以增强CT为对照，CEUS诊断胰腺坏死灶的结果见表3。

两者比较其 P0 为 0.8929，kappa值 0.8227，χ2值 56.8736，P＜0.005。两者具有较高的一致性，无明显差异。见图1～6。

综合分析评分和坏死评分标准，56例胰腺炎超声造影和增强CT严重指数评分结果见表4。

表2 超声造影与增强CT的炎症分级结果对照（例）

表3 超声造影与增强CT对坏死灶诊断结果对比（例）

表4 超声造影与增强CT严重指数评分结果对比（例）

两者比较其 P0 为 0.9464，kappa值 0.9149，χ2值 41.4232，P＜0.005，两者具有很好的一致性，无显著差异。

3 讨论

AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20%～30%患者临床经过凶险，总体病死率5%～10%[6]。病人腹部疼痛的剧烈程度和胰淀粉酶水平不一定与病情一致，二维和彩色多普勒超声表现能较客观地反应病情的轻重。而超声造影比二维和彩色多普勒更能客观地反映胰腺组织的血供状态和坏死范围，是一个病情观察的形态学量化指标。通过观察胰腺内有无坏死和坏死的范围，有助于轻型和重型胰腺炎的鉴别诊断。通过观察胰腺周围有无坏死和坏死的范围，及时发现假性囊肿，指导进一步治疗[7]。

增强螺旋CT一直被认为评价AP轻重程度的影像诊断的金标准，特别是对胰腺坏死灶及积液的显示能力，注射含碘造影剂来检测胰腺实质内的相对低灌注区。然而对极度衰弱的急性重型胰腺炎，尤其伴有低血容量的患者，注射造影剂会导致急性肾衰。此外，CT花费昂贵。而且在AP的动物实验中，显示含碘造影剂会破坏胰腺微循环，但这些发现没有在人类身上证实[8]。

传统二维超声在AP分型上作用有限，由于无法评价胰腺实质的灌注情况，较难检测出胰腺坏死灶，由于CEUS的应用，使超声检查能观察胰腺实质的血管及血流灌注情况等，通过造影剂灌注模式及时相可以检出AP的坏死灶并与炎性病灶进行鉴别[3]。

超声造影提高了超声诊断胰腺的炎性疾病的能力，比传统的超声更可靠。在我们的经验中，CT无疑是比超声更好，尤其是在炎症分级诊断上。在超声造影中，由于充血轻症急性胰腺炎显示对比度增强。重症急性胰腺炎的特点是大片融合坏死区，超声造影可以提高识别实质坏死区边界，因为造影可出现动态影像的非血管区[9]。

Rickes等对临床和CT均诊断为AP患者进行CEUS评价，证明超声造影能敏感地显示胰腺病变的血流灌注，动态观察胰腺病变实质（尤其是坏死灶）增强过程。对于AP，CT严重指数Balthazr评分同样适用于超声造影[10]。Rickes等对31例AP同时进行了CEUS和CT评分，通过对比发现，CTSI与 USSI具有显著相关性（r=0.807，P<0.01）[11]。

严重性得分的结果，分成3个等级（0～3分，4～7分，7～10分），与局部病变的发展和死亡率有较好相关性[5]。本研究表明，以增强CT结果为金标准，超声造影进无论从AP的炎症分级，还是对胰腺坏死灶的判断，及最后严重指数的得分均具有很好的一致性。因此超声造影能较大程度地提升对AP的诊断准确性，包括对胰腺坏死区域的诊断及胰周间隙并发症的判断，具有较高的临床价值，且超声造影具有完全简便、可重复及能在床旁进行等优点[12-13]。

总之，我们的研究结果表明，当CT检查AP出现禁忌时，超声造影可以作为替代方法，检测胰腺坏死的情况，预测急性胰腺炎的临床过程。

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