两种不同髓内固定法治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效

刘佐庆 (复旦大学附属中山医院青浦分院骨科，上海 201700)

两种不同髓内固定法治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效

刘佐庆 (复旦大学附属中山医院青浦分院骨科，上海 201700)

目的探索治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折较为有效的髓内固定法。方法选择2009年7月至2011年12月在该院接受治疗的70例骨质疏松性股骨粗隆间骨折的老年患者。机械抽样随机将其中42例分为InterTan组，采用交锁组合(InterTan)钉为内固定材料;其余28例分为Gamma组，采用Gamma钉为内固定材料。结果InterTan组优良率显著高于Gamma组(P＜0.05)。两组患者手术时间无显著性差异(P＞0.05)，而InterTan组患者愈合时间及术后疼痛评分均显著低于Gamma组(P＜0.05)。两组患者并发症发生率比较有显著性差异(χ2=3.99，P=0.038)。结论对于老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折，InterTan钉髓内固定法更符合生物力学要求，能够达到满意复位，疗效确切，并发症少。

髓内固定;老年;骨质疏松;股骨粗隆间骨折

近年来，股骨粗隆间骨折发生率逐年上升〔1〕。基础医学研究发现，其致病的主要因素为骨质疏松和外伤〔2〕。由于老年患者多存在不同程度的慢性疾病或并发症，特别是骨质疏松的患者，如不对骨折进行有效的处理，病死率可高达20%左右〔3〕。通过手术有效治疗股骨粗隆间骨折，对提高患者的生活质量、防治并发症有重要的临床意义。本文主要研究两种不同髓内固定法治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年7月至2011年12月在我院接受治疗的70例骨质疏松性股骨粗隆间骨折的老年患者，骨折按Evans分型:47例Ⅲ型，23例Ⅳ型。机械抽样随机将其中42例分为InterTan组，其余28例分为Gamma组。其中InterTan组男17例，女25例;年龄(64.8±7.1)岁。Gamma组男9例，女19例;年龄(65.1±6.8)岁。两组患者在性别、平均年龄、平均病程及病情等方面无统计学差异。

1.2 手术方法 Gamma组采用Gamma钉为内固定材料。手术方法:于梨状窝处入路，在大粗隆顶点偏内缘开孔，T形把手与外缘成角6°～7°置入骨髓腔，透视确认位置后用空心钻塑型骨槽(不扩髓腔)，依据个体差异将恰当的髓内钉插入髓腔。在股骨头使用交锁瞄准杆和导针固定1枚髋部螺钉，同法将另1枚自攻股骨颈螺钉固定在中央稍偏下处。InterTan组采用交锁组合InterTan钉为内固定材料。手术方法:在大粗隆近端作5 cm切口直达大粗隆顶点，插入套筒，轻柔扩大股骨近端髓腔，插入导针并向远端进一步轻柔扩髓，正、侧透视确认导针在髓腔中心后植入主钉至适合深度。通过侧方组件套筒打入导针，透视确认导针位置在颈部中央，深度达股骨头软骨下，置入拉力螺钉前，在其下方钻组合孔后插入防旋刀片，扩孔后旋入合适长度拉力螺钉，拔出防旋刀片旋入组合配套的加压钉，透视确定术中加压效果。远端在组合件下置入远端锁钉。对于不稳定骨折者使用远端静力锁定。术后常规处理。

1.3 疗效评定 两组患者中，随访最短时间为6个月，最长时间为18个月，中位数为11.8个月，无失访者。随访内容为疗效及并发症。疗效评定参照文献〔4〕，评分为39～44者判断为优良;18～38者判断为一般;低于18分者判断为差。随访期间发现髋内翻畸形、固定物股骨头颈内切割或继发性骨折等严重并发症时不给予评分，直接判断为疗效差。疼痛评分采用视觉模拟量表(VAS)进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS14.8统计软件包处理，两组患者疗效及并发症比较采用χ2检验，计量资料以±s记录，采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 InterTan组优良率显著高于Gamma组(P＜0.05)，而疗效差者显著低于Gamma组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者疗效比较〔n(%)〕

2.2 两组患者治疗相关指标比较 两组患者手术时间比较无显著差异(P＞0.05)，而InterTan组患者愈合时间及术后疼痛评分均显著低于Gamma组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗相关指标比较(±s)

表2 两组患者治疗相关指标比较(±s)

组别 n 手术时间(min)愈合时间(月)28 51.5±11.4 4.8±0.9 5.4±1.3 InterTan组 42 48.6±12.1 3.2±0.4 3.4±0.8 t值 2.85 10.14 9.82 P值术后疼痛评分Gamma组0.074 0.018 0.021

2.3 两组患者并发症情况比较 Gamma组4例愈合差者均出现严重并发症，其中股骨干骨折2例(7.1%)，固定物股骨头颈内切割1例(3.6%)，髋内翻畸形1例(3.6%);InterTan组患者未出现严重并发症，组间比较差异有统计学意义(χ2=3.99，P=0.038)。Gamma组出现严重并发症的患者，均行人工股骨头置换术治疗。

3 讨论

以动力髋螺钉(DHS)为代表的髓外固定法治疗稳定性股骨粗隆间骨折有较高的成功率，一度被誉为治疗股骨粗隆间骨折的金标准〔5〕。但随着临床中的应用推广，发现其在EvansⅢ～Ⅳ型不稳定性骨折治疗中存在诸多不足〔6〕。为此，有学者探索使用髓内固定法。研究发现，髓内固定法符合生物力学要求，对于不稳定性股骨粗隆间骨折能够达到满意复位〔7〕。目前临床中广泛应用的髓内固定材料有多种，其中以Gamma钉和InterTan钉最为普遍，但目前国内鲜有大量的临床研究探讨二者的优缺点。

本组资料研究发现，对于老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折，InterTan钉疗效确切。分析原因可能为InterTan钉保证操作时连续性良好骨折复位，在确切直线加压的作用下，钉的交锁避免了Z效应发生;同时，椭圆形的螺钉交锁组合强化了旋转和成角稳定性，进而显著增加拉力钉的抗切出力，阻止负重时股骨头颈不可控性的短缩、内翻塌陷或股骨头切割的发生〔8〕。两种不同髓内固定材料术后疼痛的差异性也可能为二者疗效存在差别的原因之一。动物模型研究发现，Gamma钉固定时，由于较大的外翻角形成3点负重，对抗力集中在钉尾部相接触的股骨外缘皮质，很易导致术后局部疼痛;而InterTan钉远端为分叉设计，使末端撞击股骨干前侧皮质的对抗力分散释放，阻止远端周围骨折的发生，降低术后疼痛的发生率〔9〕。本研究支持上述结论。

并发症的出现对于患者术后愈合也会产生很大的影响。本组资料中，Gamma组4例愈合差的患者，全部为出现严重并发症的患者。Gamma组较易发生并发症，与较大的外翻角形成了三点负重有关〔10〕。

1 黄昌富，周 忠，付佳拥.DHS和PFN治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效分析〔J〕.中华保健医学杂志，2010;12(1):50-1.

2 Poulain S，Bauer T，Begue T，et al.Prospective study assessing quality of life after hemiarthroplasty for hip fracture〔J〕.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2005;91(5):423-31.

3 蓝 海.老年股骨粗隆间骨折的不同分型的内固定治疗选择〔J〕.中国骨伤，2008;21(7):532-3.

4 Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily praclice:results of amulticentre clinical study〔J〕.Injury，2008;39(8):932-9.

5 张建军，王鸿雁，李彦仓.闭合复位有限切开DHS治疗粗隆间骨折67例分析〔J〕.临床军医杂志，2008;36(4):605-6.

6 朱二山，孙俊英，王 勇.PFNA与DHS治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折疗效观察〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2009;24(2):150-1.

7 Westacott D，Bould M.Outcome in 36 elderly patients treated with the Gamma3 long nail for unstable proximal femoral fracture〔J〕.Acta Orthop Belg，2011;77(1):68-72.

8 白 龙，陈亮清，蔡祖祥，等.闭合复位股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2008;23(5):418-20.

9 Parker MJ，Handoll HH.Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2002;1:CD000093.

10 吴艳刚，李延明，催 岩，等.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗选择〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2009;24(5):403-5.

R68

A

1005-9202(2012)12-2515-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.033

上海市卫生局科研项目(No.2010152)

刘佐庆 (1969-)，男，主治医师，博士，主要从事脊柱外科、骨质疏松治疗的研究。

〔2011-10-12收稿 2012-01-20修回〕

(编辑 徐 杰)